低ナトリウム血症のポイントは？（Review）

また、高齢者の低ナトリウム血症を担当しました。
低ナトリウム血症を復習してみました。
2つのKey Pointを考えてみました。お願いします。

●自由水とNaのバランスを考える
　・3＋３のフレームワーク

●鑑別は浸透圧、細胞外液の増加がないか、尿Naで
　・残るSIADHパターンは追加検査で

まずは１つ目です。

●自由水 (electrolyte-free water) とNaのバランス考える

・低Na血症とは、自由水がNaより相対的に増加している状態
　低Na血症は希釈される（自由水up）か
Naが絶対的に足らないかの2つ

・自由水(electrolyte-free water)とは、電解質を含まない
　体内を自由に移動して血中の浸透圧を保ってくれている

・自由水の出し入れはADHが主役。Naの出し入れはRAA系が主役

・ADHは
高浸透圧の刺激、脱水による刺激
　アシドーシス、不適切な刺激（SIADH）
　により分泌され、腎で自由水をしぼり、口渇感で飲水を促す

3＋3のフレームワーク

希釈されて低Na血症
　・水をたくさん飲む(原発性多飲症)
　・水が貯まる病態(肝腎心)
　・水がおしっこから出ていかない(SIADHパターン)
体のNaが絶対的に足らないから低Na血症
　・Na摂取不足(塩分摂取不足、大量失血)
　・尿でのN排出増加(MRHE、利尿薬過多など)
　・腸管からの喪失(下痢)

さて2つめのポイントです

●鑑別は浸透圧、細胞外液の増加がないか、尿Naで

①変な浸透圧ではないか？ (偽性低Na血症)　
・血漿浸透圧＞275mOsm/L
　→高タンパク血症、高脂血症、高血糖 (血糖100上昇するとNaは2低下) 　
・尿浸透圧 <100mOsm/L
　→原発性多飲症

②明らかな細胞外液量増加はないか？
　→肝、腎臓、心臓による液体貯留

③尿中Na20mEq/L以下
・尿中へのNa排出低下
　→細胞外液の脱水、塩分摂取不足

④尿中Na40mEq/L以上
・尿への自由水排出減少
　→SIADH
・尿へのNa排出増加
　→塩類喪失症候群、低アルドステロン症、MRHE、利尿薬過多

※SIADHパターンと、塩喪失による低Naとの鑑別は？　　
　・FEUA＞12%
　　→SIADHをnon-SIADHから区別するのに有用
　　(感度86%特異度100%)
　・2Lの生理食塩水を24時間かけて投与し
　　FENaの変化が、0.5未満だと塩分喪失