疾患のまとめ

低ナトリウム血症のポイントは?(Review)

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また、高齢者の低ナトリウム血症を担当しました。
低ナトリウム血症を復習してみました。
2つのKey Pointを考えてみました。お願いします。

●自由水とNaのバランスを考える
 ・3+3のフレームワーク

●鑑別は浸透圧、細胞外液の増加がないか、尿Naで
 ・残るSIADHパターンは追加検査で


まずは1つ目です。

●自由水 (electrolyte-free water) とNaのバランス考える

・低Na血症とは、自由水がNaより相対的に増加している状態
 低Na血症は希釈される(自由水up)か
Naが絶対的に足らないかの2つ

自由水(electrolyte-free water)とは、電解質を含まない
 体内を自由に移動して血中の浸透圧を保ってくれている

自由水の出し入れはADHが主役。Naの出し入れはRAA系が主役

・ADHは
高浸透圧の刺激、脱水による刺激
 アシドーシス、不適切な刺激(SIADH)
 により分泌され、腎で自由水をしぼり、口渇感で飲水を促す

3+3のフレームワーク

希釈されて低Na血症
 ・水をたくさん飲む(原発性多飲症)
 ・水が貯まる病態(肝腎心)
 ・水がおしっこから出ていかない(SIADHパターン)
体のNaが絶対的に足らないから低Na血症
 ・Na摂取不足(塩分摂取不足、大量失血)
 ・尿でのN排出増加(MRHE、利尿薬過多など)
 ・腸管からの喪失(下痢)


さて2つめのポイントです


●鑑別は浸透圧、細胞外液の増加がないか、尿Naで

変な浸透圧ではないか? (偽性低Na血症) 
血漿浸透圧>275mOsm/L
 →高タンパク血症、高脂血症、高血糖 (血糖100上昇するとNaは2低下)  
尿浸透圧 <100mOsm/L
 →原発性多飲症

明らかな細胞外液量増加はないか?
 →肝、腎臓、心臓による液体貯留

尿中Na20mEq/L以下
・尿中へのNa排出低下
 →細胞外液の脱水、塩分摂取不足

尿中Na40mEq/L以上
・尿への自由水排出減少
 →SIADH
・尿へのNa排出増加
 →塩類喪失症候群、低アルドステロン症、MRHE、利尿薬過多

※SIADHパターンと、塩喪失による低Naとの鑑別は?   
 ・FEUA>12%
  →SIADHをnon-SIADHから区別するのに有用
  (感度86%特異度100%)
 ・2Lの生理食塩水を24時間かけて投与し
  FENaの変化が、0.5未満だと塩分喪失


●考察
最終的には、尿中Na40mEq/L以上の枠で悩むことにはなります。
生食で診断的治療をするのも状態が許せは良い対応かと思います。
尿中Na+尿中Kより濃いNaの補液を行うと必ず低Naは改善するとのパールもあります。

ミロのヴィーナス

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