疾患のまとめ

【リウマチ性多発筋痛症のアプローチは?】高齢発症の肩や臀部の痛み

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今日は、高齢者が発熱、全身の筋痛で発症する「原因不明」とされている病
リウマチ性多発筋痛症(PMR)についてです。

Key Point
①ステロイドの誘惑とどう戦うか
②PMR mimickerを想起

全例で血液培養を採取を
④診断できれば、側頭動脈炎、癌を探す


●想起
・60歳以上
・両肩の痛み
 「起き上がりにくい」など
・発症した日付が言える
・採血で炎症反応の存在がある。

●診断基準(スコアリングアルゴリズム(2012ACR))
・前提
 60歳以上で両肩の痛みと炎症反応の存在がある

・45分を超える朝のこわばり:2点
・臀部痛または動きの制限:1点
・RF陰性or抗CCP抗体陰性:2点
・他の部位の関節症状がない:1点
・関節エコー所見:0-2点

エコーなしなら4点以上
エコーありなら5点以上 で診断

●治療
PMRはステロイドが著効します。
15mg/dayで開始し1weekで症状が消失します。

その後は
10mgまでは2.5mg/週で減量  
10mg以下は1mg/月で慎重に減量

ステロイドの減量により容易に再発します。3mg以下を目標に減量します。

上記のとおり、診断は臨床診断による所が多く、またステロイドが著効します。
診断がグレーな状況になると、

ステロイド使って様子見ようかな、、」
という誘惑が訪れます。

診断的治療自体は、良いプラクティスですが、
しかしステロイドを使う前に「PMR mimicker」
と呼ばれる、症状が似ている疾患の想起が必要です。


●PMR mimicker(鑑別疾患)
リウマチ性疾患 RA、側頭動脈炎、結晶性関節炎、RS3PE、血管炎、炎症性筋炎

内分泌疾患
甲状腺疾患、副甲状腺疾患

感染症
菌血症、IE、ウイルス感染症、脊椎炎、化膿性関節炎、前立腺炎、結核

悪性腫瘍
MM、傍腫瘍症候群

その他
線維筋痛症、パーキンソン、うつ病、VitaD12欠乏


これらの疾患の除外が必要です。
特に注意すべき、PMR mimickerを

・高齢発症関節リウマチ  
→PMRにそっくり。ステロイドにも反応する。経過を観察して関節炎が主体となっていかないかを観察する

・結晶性関節炎(crowned dens syndrome)  
→頸の回旋が困難でPMRに似る。NSAIDsのみで改善に向かう

・RS3PE  
→PMRと合併も多い。上肢、遠位優位である。

・菌血症
→もっともステロイド開始前に除外すべき疾患。
 PMRを疑えば全例で初日に血液培養を 。

・血管炎  
→血管炎特有の症状(多発単神経炎、間質性肺炎、肺出血、進行性腎炎、皮膚潰瘍)がない時にPMRに似る。高齢者はANCAが多い

・ウイルス感染症  
→炎症反応高値は非典型的だが、、対症療法で改善するのを見る
・結核  →典型的ではないが、ステロイド投与前に結核の有無は検査すべき。


上記を合わせて
PMR疑いの患者さんに対してのFirst touchは、、

●オーダーする検査
炎症の証明  
→CRP、血沈   (血沈>30 感度98.1 血沈>40 感度95.7)
感染症除外  
→CBC、血培、肝胆道系酵素、Inf-γ IGRA   
+疑わしいウイルス感染症
リウマチ除外  
→RF
エコー  
→滑膜炎、滑液包炎所見 を探す
その他  
→疑えば甲状腺、MM、VitD12、ANCA、蛋白分画(MM)

●治療
・アセトアミノフェン(+NSAIDs)で経過観察 
・血液培養の結果を待ち
 陰性であれば、ステロイドの開始を検討する


PMRと診断できれば側頭動脈炎除外と、癌探しを忘れずに。

フランス、パリの町並み

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