救急

【救急】意識障害フローチャート

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意識障害は
「 物事を正しく理解することや、周囲の刺激に対する適切な反応が損なわれている状態」と定義されます。
頭の画像検査の誘惑がありますが、その前にABCの評価を。

ポイント
①まずは低血糖と痙攣を除外
②ABCの評価を5-10分で
③CTまでの道筋は?

 

 

Key point.  Pit fall.Clinical pearl
・意識の乱れはバイタルの乱れ
・CT撮像までの流れは?
・低体温は背後の敗血症を考える
・精神科患者は低Naと飲み過ぎに注意
・眼は脳幹の窓
・痙攣でないことを救急隊の話から予測する
 「前失神症状、発汗、舌咬傷、
  失神状況、異常行動、頭位の一方向回旋」を聴取
 
 
First touch
♦to do
①けいれん、低血糖で無いことを確認
Calgary Syncope Seizure Score
 
②ABCDに対応
   ⑴冷や汗がないか?
 ⑵呼吸の仕方AB
  大きな呼吸( acidosis)、低酸素状態があれば、高CO2も忘れない
    頻呼吸→敗血症、代謝性アシドーシス
  チェーンストークス→心不全
 ⑶循環C
  末梢の冷感、頸静脈
  血圧(卒中、敗血症、解離などその他循環不全) 
  脈(甲状腺)
 ⑷神経所見D
  対光反射、瞳孔不同
  髄膜刺激兆候、病的反射
 (5)体温(低体温症、敗血症、甲状腺、悪性症候群など)
 
③とりあえずの検査
・血ガス、採血(肝機能(T-alb,alb,PT)、腎機能(BUN/cre)、電解質異常、甲状腺、副腎機能、NH3、ビタミンB1
・尿も(トライエージ、浸透圧)
・心電図、心エコー、胸部Xp
 
④ROS
 ・アステリキシス
  →代謝性の意識障害である証拠。CO2、尿毒症、肝性脳症
 ・口すぼめ呼吸、鎖骨上窩の陥凹
 ・固縮、不随意運動
  →悪性症候群、セロトニン症候群、薬剤性
 
⑤ABC安定したら頭部CT
 それでも原因不明ならMRI、髄液検査を考慮
 
その他の鑑別
 ・CBC→原因不明の血小板低下、破砕赤血球は?
 ・精神疾患→アームドロップtest
 ・薬→抗精神病薬、SSRI、BZ系
 ・アルコール
 ・同じ質問をくりかえすのは海馬の障害、一過性全健忘
 ・非けいれん性てんかんをわすれない
 
 
 


Score,Red Flags
【痙攣と失神の鑑別】
Calgary Syncope Seizure Score
舌咬傷あり:2点
発作前の既視感、未視感:1点
精神的ストレスを伴う意識障害:1点
意識障害中に1方向への頭位を回旋させる:1点
発作後の混乱や錯乱:1点
異常な行動の目撃:1点 (健忘症状、呼びかけに反応しない、不自然な姿勢、四肢の痙攣様運動のうち1つ)
前駆症状あり:1点
意識消失前の発汗あり:-2点
長時間の座位or立位での意識消失:-2点

1点以上で感度94%特異度94%でてんかん発作による一過性意識消失を示唆する
推定アルコール濃度 
推定アルコール濃度=浸透圧GAP×4.6
={実測-(2Na+グルコース/18+BUN/2.8)}×4.6

・200以下ならその他を鑑別すべき。
●参考図書●
岡山 後楽園

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