救急

【内科救急】けいれん診療フローチャート

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本日はけいれんの診療フローチャートを作成しました。

けいれんは、少しギアを上げて診療する必要があります。

ポイントは

①けいれんを止める薬剤の使い方

②原因検索で頭部CTを取る適応とは?

③入院しなくていい症例は?

 

けいれん診療フローチャート

けいれん診療フローチャート

 

・けいれんは症候名。慢性化すると、てんかんという病名がつく。
・意識消失がある→全般性発作、意識消失なし→部分発作
・強直性痙攣:つっぱる 間代性痙攣:がくがく
・けいれん重積とは完全に意識回復しないうちに2回以上の全身痙攣を繰り返すもの。
・ほぼ100%のてんかんは2分以内に止まる。
・2分間はabc確保しながら様子を見て重積かどうかを見る。
・2分以内なら返していい。
Key point.  Pit fall.Clinical pearl
・けいれんで発症する、失神、意識障害に注意。
・循環血漿量低下にたいしてジアゼパムは状態を悪化させる。
 だからまずvital、特に血圧の安定を。
・舌の先をかんだらヒステリー。痙攣中に閉眼してたらヒステリー。
・けいれんが止まれば、意識レベルを確認する(重積かどうか)
・高齢者の痙攣の原因、8割は頭。
First touch
♦to do
①まずは止める
 ジアゼパム(セルシンorホリゾン)10mg(老人には5mg)IVor筋注
 3〜5分おきに5mgずつ。最大20mg
 ジアゼパムは混濁するので、希釈せず使用。
   1~3分で効果発現する。20分ほど持続。
2nd
 フェニトイン(アレビアチン)250mgを2A+生食100mlを15分でIV
    orイーケプラ500mlを15分でIV
(重責なら)
    リドカイン3mg/kgをゆっくりIV
  orミダゾラム(ドルミカム)0.2mg/kg静注後
   0.05〜2mg/kg/時で持続点滴
②並行してABC血糖を確認
 ABCの確認、血糖、バイタル確認、脈を触る(VFではないか?)
 ・低血糖は50%20ml 2A(40%) IV
 ・心室細動は?
 ・必要なら用手気道確保、挿管まで。
③原因検索を
・Profiel
 A:もともとのADL
 M:抗痙攣薬、痙攣をきたす薬(NSAIDs+キノロン、ループ利尿薬)
 P:DM、卒中、外傷、慢性硬膜下血腫、認知症、coronary
・ROS
 瞳孔不同、四肢の麻痺、外傷の有無、口腔内も
・血ガス、採血
 →電解質(Na,Ca,Mg)、血糖、ビタミン(B1)、NH3,CK、肝機能、腎機能、女性であればhCG
  抗てんかん薬の血中濃度、PT-INR(ワーファリンは相互作用)
・心電図
 →フェニトインの副作用で不整脈。房室ブロックがあると使えない
  あとは意識障害の原因検索で
④Secondary
・頭部CT
 →症候性てんかんは多い。骨条件も合わせて
  MRIはtPA症例やAVM、椎骨動脈解離を疑えば。
・必要に応じてMRI、髄液検査、脳波
♦鑑別の進め方
・失神の鑑別
・けいれんが戻っても意識障害が残れば意識障害の鑑別
・上記原因検索で所見なければ
 原発性てんかんor心因性非てんかん発作

●参考図書●

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