救急

【内科救急】急性腹症フローチャート

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急性腹症のフローチャートを作成しました。

腹痛は重症疾患も多く、苦手意識も多々あるかと思います。

まずは、造影CTの前にABCとRed flagsの評価を。

 

ポイント
①まずはABCとRed flagsの評価
②エコーでどこまで診断に迫れるか
③蠕動通(ゼロになる痛み)?持続痛?
急性腹症診療フローチャート

急性腹症診療フローチャート

※TOSSとは?
Time corse,Onset,Situation,Severe

Key point.  Pit fall.Clinical pearl
・内臓痛は、中心で感じる
・胆嚢も虫垂も管腔臓器で、最初は内圧の増加で内臓痛
・上部消化管穿孔はガチガチ、下部消化管穿孔は圧痛が強い
・CTを取る理由を探せるかが臨床力。エコーで臓器評価、身体診察を
・腹膜刺激兆候強いのに、お腹は柔らかい
   →AAA、チョコレート嚢胞、骨盤内炎症性疾患
・女性は妊娠の除外、月経歴を聞く
・虫垂炎を誤診しやすい患者群を抑える
  →小児のウイルス性腸炎後、妊婦、精神病、高齢者
・胆石が見つかっても!他の腹痛の精査を怠らない!!
・大腸ヘルニアは10分、小腸ヘルニアは数分の痛みの周期がある。
・手術歴のない腸閉塞→外ヘルニア、S状結腸捻
・しつこい便意は骨盤内出血を疑う
・成人の腹痛の浣腸は禁忌
・小腸腸閉塞は3cm拡張、壁肥厚で虚血?
・腸閉塞は鬱血して、壊死になってきたら持続痛
・ステロイドは腸管壁を菲薄にする
First touch
♦to do
・ガス(Lac acid)
・採血(Amy Ca K PT APTT 血液型 感染症 クロスマッチ 血糖)
・尿(血尿、妊娠反応)
・FAST
・心電図→下壁梗塞Ⅱ Ⅲ aVf
①Vitalの安定
・循環不全はあるか?
 顔面蒼白、冷や汗、呼吸数上昇、説明のできない低血圧
 →絞扼性腸閉塞、腹腔内出血、心筋炎、ACS、肺炎、sepsis
・心房細動は?
 ※FAST陽性
 →AAA破裂、肝細胞癌破裂、特発性腹腔内出血、絞扼性イレウス
 消化管穿孔は腹水たまるまで時間がかかる。
②腹部疾患のRed Flagのある腹部疾患かどうか?
 →Killer abdominal painの可能性を考える
・TOSSが怪しい
 T:痛みがゼロにならないor増悪傾向
 O:Suddenly onset
 S:腹痛の後の嘔吐
 S:重度の痛み
・腹膜刺激症状あり
 板状硬、打診、踵落としは大丈夫?
・抱癌患者、免疫不全
・腹部の手術痕は?
 →怪しいと思ったら精巣とヘルニアを見て造影CTへ
③消化器以外の症状ではないか?
 ・胸部症状(肺心臓)、皮膚筋神経症状はない?
 ・高齢者or高riskの腹痛は血管性疾患を
 ・カーネット兆候は?皮疹は?
④解剖学的部位と病歴、身体診察で絞る
・自発痛、圧痛、反跳痛、腹部膨隆を評価
・エコー(胆嚢炎、胆石、水腎症、AAA、イレウス)
・Xp→free airは立位胸部正面、側面
           腹部のdecuvitus view(立位無理なら左側臥位 KUBも)
●側腹部痛
+血尿
 →尿管結石、大動脈瘤破裂(高齢、高血圧あり)、腎梗塞(Afあり)、腎動脈解離、後腹膜血腫
+病棟での新規発症
 →腎梗塞、脾梗塞
+排便前後に激しい左側腹部痛
 →特発性s状結腸破裂
●女性の急性腹症
月経開始直後→子宮内膜症
月経中→敗血症
月経中〜終了5日前、24時間以内に両側に拡大する下腹部痛→骨盤腹膜炎(PID)
最終月経2週間後〜予定日までの性交時or後→卵巣出血
♦鑑別
killer abdominal pain(詰まる、捻れる、破れる)
心血管→AMI、AAA、解離
産婦人科→異所性妊娠、精巣・卵巣捻転
急性腹症→消化管穿孔、絞扼性腸閉塞、腸間膜動脈閉塞症、虫垂炎、急性膵炎、胆管炎、ヘルニア嵌頓、肝細胞癌破裂
その他の持続痛をきたす腹部疾患
 ・急性の持続痛
      →胆道疝痛発作 、虚血性腸炎
   尿管結石(痛みがゼロにならないけど波がある)
 ・慢性の持続痛
      →悪性腫瘍、炎症性腸疾患
          横隔膜下膿瘍、肝膿瘍、肝炎
蠕動痛
    →急性胃腸炎、IBS、便秘症、憩室炎、胃十二指腸潰瘍
【その他、腹部以外の疾患】
胸部
 →肺炎、心筋炎
皮膚、筋骨格、神経
 →ヘルペス、流行性筋痛症、腹直筋血腫、ACNES、th12レベルのヘルニア
代謝内分泌
 →DM、acid、高K、鉛中毒、急性間欠性ポルフィリン

●参考図書●

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