救急

【内科救急】腰背部痛診療フローチャート

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今日は腰背部痛の診療フローチャートを作成しました。

腰背部痛の鑑別というと、大動脈解離です。
解離の症例はやっぱりGeneralが悪く、冷や汗をかいています。じっとりと。

繰り返してABCを確認することが大切かと思います。

ポイントは

①ABCの評価を繰り返す

②RED FLAGはTUNA FISH

③女性は妊娠反応を

 

腰背部痛診療フローチャート

腰背部痛診療フローチャート

 

Key point.  Pit fall.Clinical pearl
・ヘルニアと思っても、足背動脈は触知。血管病変かも。
・尿管結石でエコーするときは、腹部大動脈も一緒に確認
・尿路結石はa.m4時に多い
First touch
♦to do
・Vital(発熱)
・既往歴、内服薬(癌、心房細動、血管リスク、ステロイド内服、飲酒歴)
・現病歴
 TOSS:増悪傾向、突然発症or一ヶ月以上持続、夜間の痛み
 (体重減少、体動時の痛み、受傷起点はあるか、外傷歴)
・腹部診察、CVA叩打痛、脊椎叩打痛
・膝窩動脈、足背動脈触知
・直腸診(膀胱直腸障害、会陰部の感覚低下、肛門弛緩確認)
・身体診察
 ①下肢進展挙上試験(SLR):L1-L3神経根の圧迫
  一方の手でかかとを持って、膝を伸ばしたまま下肢をゆっくり挙上。
  30〜60°挙上で坐骨神経痛(下腿の放散痛)が誘発されると陽性
 ②大腿神経進展テスト(FNST):L5-S1神経根の圧迫
  患者を腹臥位にし膝関節を90度に曲げ、そのまま上方に引き上げる。
  大腿神経に沿った痛みが誘発されれば陽性。
 ③デルマトーム
  大腿外側(L2)、大腿内側(L3)、下腿内側(L4)、下腿外側(L5)、足の裏(S1)、肛門周囲(S2-5)
 ④ROM
  股関節屈曲(L1-3)、膝伸展(L3-4)、母趾背屈(L5)、肛門括約筋(S2-4)
 ⑤反射
  膝蓋腱反射(L3-4)、アキレス腱反射(S1)
【Red flags陽性】
 →エコー、造影CT、血培、MRI(STIRを含め)を鑑別に合わせて
【Red flags陰性】
 →整形疾患を疑うなら腰部単純Xp
 →尿管結石を疑うならエコー+補液+疼痛管理
♦鑑別
【Red flags陽性】
・血管病変
 →大動脈解離、感染性動脈瘤、AAA、腎梗塞、脾梗塞
・腹部臓器疾患
 →急性膵炎、腎盂腎炎
・脊椎感染性疾患
 →化膿性脊椎炎、椎間板炎:発熱、寝汗
  硬膜外膿瘍:圧迫症状も加わる。
  腸腰筋膿瘍:腸腰筋兆候(股関節を他動的に進展して痛い)
  化膿性脊椎炎:呼吸症状、結核の既往
・悪性腫瘍
 →がんの転移、MMの病的骨折
  50歳以上、既往、体重減少、1ヶ月以上持続
・自己免疫性
 →強直性脊椎炎(脊椎、仙腸関節の炎症)
  疥癬性関節炎:爪の変形、DIP優位の関節炎
  反応性関節炎:尿道炎、性感染症、腸炎など
  炎症性腸疾患に伴う関節炎:腹痛、下痢、血便
  SAPHO症候群:掌蹠膿疱症、胸鎖関節炎
・子宮、卵巣
  →卵巣出血、異所性妊娠、卵巣捻転、骨盤内炎症性疾患
・馬尾症候群
  →MRIを撮像
【Red flags陰性】
・尿路結石
・急性腰痛症
 筋肉+靱帯の損傷
 対症療法+できるだけ動くように指示
 1ヶ月ほど持続することを説明
・椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、脊椎すべり症
   半分の患者は2週間以内に70%は6週間以内に回復する。
 根症状や馬尾症状あれば入院
・圧迫骨折
 70歳以上、女性、ステロイドなどリスク
 側臥位にして全ての棘突起の圧痛と叩打痛を確認
 ベッド、ギャッジアップで疼痛増悪
 胸腰椎2方向Xp
 T4以上は病的骨折を疑う
 根症状や馬尾症状があれば、入院適応
●Score,Red Flags
Red flags
 ①体重減少、癌の既往
 ②Af、血管risk
 ③発熱、ステロイド使用
 ④馬尾症候群、神経症状
  (坐骨神経痛+膀胱直腸障害、会陰部の感覚低下、肛門弛緩など)
 ⑤怪しいTOSS
  (増悪傾向、突然発症or一ヶ月以上持続、夜間の痛み)
・脊椎関節炎を疑う所見
  ①40歳以上での発症②緩徐な発症③運動で軽快④安静で軽快しない⑤夜間痛
  4項目以上あればLR+5.3
  →MRIはT2脂肪抑制、STAIRも。化膿性脊椎炎は2椎体以上
・腎梗塞を疑うのは?
 ①腎盂腎炎かと思ってCTをとったら水腎症、尿管結石など認めなかった
 ②Afがある、LDHが高い、蛋白尿がある。
  →造影CTを躊躇しない
●フレームワーク
Time course
Onset
Situation
Severe
随伴症状
病歴
検査
筋骨格系
red flags
増悪傾向
長期間継続
突然発症
重度の痛み
安静時
夜間の痛み
発熱、神経症状
消化器症状
呼吸症状
体重減少、癌
免疫抑制
ステロイド、骨粗鬆症、外傷、高齢者
脊柱叩打痛
非筋骨格系
増悪傾向
突然発症
最悪の痛み
体動で増悪なし
心血管リスクが高い
性交渉歴、月経歴
不正性器出血
腹部エコー

●参考図書●

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