プライマリ・ケア

【プライマリ・ケア】しびれ診療

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プライマリ・ケアでのしびれ診療を考えてみました。

特に高齢者の方の「しびれ」は再現性のないことも多々あります。

その中で、フォローしながら専門家につなぐべきタイミングを逃さないようにできたらと思います。

心構え

♦病歴と分布がはっきりしないながらも、本気で向き合う
♦しびれという言葉の意味や、しびれの分布、しびれの発症機転、背景因子を確認する
♦高位診断の前に血流と、筋骨格系を先に評価しとく

フローチャート

カード(枠組み)を変える必要はないか

・間欠性跛行→基本的にMRI、PADっぽければABI

Secondary Survey

AMPLE→新規薬剤、既往(アルコール依存、DM、甲状腺機能低下、CKD、癌)

Red Flagsを確認

病歴
 🚩進行性、急性発症、強い疼痛、頭部外傷後、先行感染
随伴症状
 🚩脊髄圧迫、中枢神経の評価:膀胱直腸障害、歩行障害、巧緻運動障害、顔面(口)の痺れ、四肢麻痺、体幹失調、脳神経症状(構音、複視)
 🚩神経伝導検査が必要なしびれ:筋力低下
 🚩Treatableな全身疾患:発熱、体重減少
Physical
 🚩血流の評価:四肢の腫脹圧痛、足背or橈骨動脈触知減弱、色調の変化
 🚩脊髄圧迫、中枢神経の評価:腱反射亢進、10秒テスト、バレー兆候、ロンベルグ兆候
※10秒テスト
・手掌を下にしてできるだけ早くグーパーを繰り返す。21回以下で巧緻運動障害疑い。

ニューロパチーのタイプを分けてみる

多発単ニューロパチー(色んな所がしびれる)

・状況に応じて、採血(VitB1, VitB 12, 葉酸,血糖, HbA1c, Cre,甲状腺ホルモン)+α 悪性腫瘍、膠原病、感染症検索(抗核抗体, 血沈, 蛋白分画, 各種画像検査)

多発ニューロパチー(手袋靴下型)

「良性のしびれ」らしさは?
・左右対称、四肢遠位に強調、感覚障害のみ、高齢発症、緩徐な進行
・これらを満たすとDM or 薬剤 or アルコール or CIAP(特発性)っぽい
「良性のしびれ」らしくない多発ニューロパチーは電気生理検査目的に紹介を

単ニューロパチー

・先に帯状疱疹が無いか確認
★上肢のしびれ
♦脊髄症がないかどうかをもう一度(腱反射亢進、10秒テスト、バレー兆候)
Spurling test(感度30%,特異度93%),Shoulder abduction relief test(感度17-78%,特異度75-92%)
①しびれの場所であたりをつける(C6/7→C)
 C6→橈側 C7→正中・背側 C8→尺側
②腱反射・ROMも見てみる
C5→上腕二頭筋腱反射 C6→腕橈骨筋反射 C7→上腕三頭筋腱反射
C5→三角筋 C6→手関節背屈 C7→手関節掌屈 C8→指屈曲 T1→骨間筋
③手根管症候群らしさは?
・手をぶらぶらすると楽
・夜〜明け方の手首を超えない疼痛
・Ring finger splitting(+)
・短母指外転筋のROM低下(エド・はるみの指にして、顔の方に力を入れてもらう)
↔Ring finger splitting(-)、手背の感覚障害:C6、C7神経根症

④肘部管症候群らしさは?
・Ring finger splitting(+)
・前腕尺側の感覚障害
↔Ring finger splitting(-)、前腕尺側の感覚障害が手関節の皮線より6cm以上中枢側まで広がる:C8神経根症
★下肢のしびれ
♦脊髄症がないかどうかをもう一度(腱反射亢進、下肢バレー兆候)
 ・下肢進展挙上試験(SLR):L1-L3神経根の圧迫
  一方の手でかかとを持って、膝を伸ばしたまま下肢をゆっくり挙上。30〜60°挙上で坐骨神経痛(下腿の放散痛)が誘発されると陽性
 ・大腿神経進展テスト(FNST):L5-S1神経根の圧迫
  患者を腹臥位にし膝関節を90度に曲げ、そのまま上方に引き上げる。大腿神経に沿った痛みが誘発されれば陽性。
 ①しびれの場所でなんとなくのあたりをつける(L1/2→L2)
  大腿外側(L2)、大腿前面(L2-3)、大腿内側(L3)
  下腿内側(L4)、下腿外側(L5)
  足背・足の裏(L5-S1)
 ②ROM・腱反射も見てみる
  股関節屈曲(L1-3)、膝伸展(L3-4)、母趾背屈(L5)、肛門括約筋(S2-4)
  膝蓋腱反射(L3-4)、アキレス腱反射(S1)

紹介基準

・Red Flags陽性
・原因が説明できない多発単ニューロパチー
・「良性のしびれらしくない」多発ニューロパチー
・経過の悪い単ニューロパチー
・生活に支障が出る手根管症候群、肘部管症候群

対症療法

しびれのみ: 牛車腎気丸、メチコバール500μg3T分3
痛みを伴う:リリカ 50mg1Tから→100mg2T→150mg 2Tと少量から増量、サインバルタ20mg1Tである程度使う→40mg1Tまで増量可

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