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複雑困難事例①【複雑適応システムと複雑性の評価方法】
『複雑』とはまとめ多疾患併存状態、心理・社会的な問題から影響を受ける問題、医学的には説明できない症状など、機械論では、うまく解決できない健康問題が増加これらの問題に対応する為に「複雑適応システム」が用いられ...
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2023.08.16
複雑適応システムにおけるアプローチで重要なこと
複雑適応システムにおけるアプローチのポイント
- システム全体が良くなることが目標
- The certainty-agreement diagram/クレビンフレームワークでシステムの状態を評価
- 個々の変化に囚われすぎない
- システムの相互作用を意識
- 総合的で柔軟なアプローチが必要
- システム全体の特性や相互作用に注目し、予測可能性や制御性の限界を認識しながら、システム全体の健全性や持続可能性を向上させる方法を追求する。
- システムの個々の部分における変化にのみ焦点が当てられたケアでは、システムの境界を越えたアプローチができず、全体的な目的である、より良い患者ケアへの注意が失われかねない
- 複雑適応システムを理解するには、問題解決に取り組む方法を変え、システム全体の動的性質を考慮した、総合的で柔軟なアプローチが必要
The certainty-agreement diagram/クレビンフレームワーク(Stumbergらの分類)を用いてmappingする
The certainty-agreement diagram
- 「The certainty-agreement diagram（確信-合意ダイアグラム）」は、組織やグループの意思決定プロセスにおける複雑性と不確実性を理解するためのモデル。横軸に「確実性（certainty）」を、縦軸に「合意（agreement）」を表す
- The certainty-agreement diagramは、その問題が単純（確信度が高く、合意度が高い）か、混沌（確信度が低く、合意度が低い）か、複雑（どちらか、あるいは両方の中間レベル）かを推定するのに用いることができる。問題を抱える患者において、臨床所見、関連する科学的知識ベース、患者の価値観と優先順位について、一致度と確実性のレベルをマッピングすることができる
確実性（certainty）
- 確実性は、意思決定において情報の利用可能性や予測可能性を指し「何が求められているかについてのの確信度」を示す。明確で証拠やデータに基づいている場合、それは高い確実性を持っていると言えます。逆に、情報が不確かであったり、明確な証拠がない場合は、確実性が低いと言えます。
- 診断の不確実性は、特にプライマリ・ケアにお いて一般的であり12 、臨床医間の診断の一致は、たとえ “困難な “観察可能な基準であっても、驚くほど低い13 。臨床の場において、また医療における意思決定の幅広い局面において、私たちはしばしば、不確実性が高く、合意が低い状況で、決定的な答えを出すことを求められる。
臨床での不確実性への対応の例
- 例えば、大腿骨頚部骨折を患い、手術を受けたがってい る健康な高齢患者の場合、これらがすべて単純なゾーン に入るのであれば、力学的管理技術（そして、もしそれが存在すれ ば、エビデンスに基づくガイドライン）を用いることは妥当 である。例えば、ステロイド外用薬とホメオパシーの使用について意見が対立し、両親と疎遠になっている湿疹の子どもや、初期の髄膜炎を示唆する症状があるが明確な徴候がない患者などである。このような状況での臨床判断には、事実の不確実性という不可避な要素が含まれ、多かれ少なかれ直感や病歴の解釈に依存する。このような場合、規則やガイドライン、プロトコルに無批判に従うことは、良いことよりも悪いことのほうが多いかもしれない。
合意（agreement）
- 合意は、関係者間での意見や意思の一致度を示す。もし、ある問題に対してほとんどの人が同じような意見を持っている場合、それは高い合意があると言えます。逆に、人々の意見が分かれていたり、バラバラだったりする場合は、合意が低いと言えます。
クレビンフレームワーク
- 直面している問題を、原因と結果の関係の性質によって定義される 5 つの状況に分類する
- 状況を診断し、状況に応じて適切な方法で行動する必要があります
4つの領域への対処(simple,complicated,complex,chaos)
- 黒色の丸は解くべき問題，緑色のひし形は解決策。問題間の点線は依存関係を無視できるか不明な状態。問題と解の関係は，直線が明らかあるいは導出可能。点線は解が不明。
- Complex,Chaosな問題は安定化(Stabilize)することを目標とする
Simple
- 簡単なプロトコールやガイドラインに従えば解決できる問題
- 例)合併症のない狭心症にもっとも効果のある処方を探す。
- 確実性が高く、合意も高い領域。シンプルな状況では、問題や解決策が明確であり、関係者間での意見の一致も高い。典型的なマネジメントや組織の運営では、この領域に属する問題が多く存在します。個人がやや機械論的な用語で考え、あらかじめ合意した役割に陥ることが適切である。このような状況では、共通の明確な目標を達成するために、個人はある程度の自律性を放棄する。システムはあまり創発的な振る舞いを示さないが、仕事は効率的に遂行される。
Complicated
- いくつかのSimpleな問題が入り組み、明確なプロトコールが存在しない問題
- 例)狭心症、高血圧、不整脈、骨粗鬆症、うつ病をもつ患者でもっとも費用対効果のある治療法を選ぶ。
- 確実性は高いが、合意が低い領域です。複雑な状況では、問題や解決策は複数の要素や視点を考慮する必要があり、関係者間での意見が分かれることがあります。専門家の知識やデータ分析などが必要な場合があります。
Complex
- Complicatedな問題に、さらに心理社会的問題など、個別性の高い要因が加わり一般化が困難な問題
- 例)社会的弱者層の患者で、狭心症、糖尿病、うつ病があり、アルコール問題、法的問題、家族問題を抱えている患者に対するもっともよいケアは何かを考える。
- 確実性も合意も低いが、システムがカオスに陥るほどの不一致と不確実性はない領域。複雑な状況では、問題や解決策が多くの要素や相互作用によって影響を受け、予測が難しいです。さまざまなアプローチや実験が必要であり、関係者間での意見や経験の共有が重要です。臨床ガイドラインの作成と適用、複数の臨床的・臨床的ニーズと社会的ニーズを持つ患者のケア、診療所や診療科全体の教育的・開発的イニシアチブの調整などは、すべてComplexのゾーンにある問題である。)還元主義的思考に基づき、このような問題に対して私たちが学ぶ直感は、物事をトラブルシューティングし、修正することである。しかし、複雑性科学は、複数のアプローチを試し、最もうまくいきそうなものに徐々に時間と注意を移していくことで方向性を見出していく方がよい場合が多いことを示唆している。シェーンのリフレクティブ・プラクティショナー、コルブの経験学習モデル、品質改善の計画・実行・研究・行動サイクルは、実験、自主性、知識と経験の端での作業を通じて新たな可能性を探る活動の例である。
Chaos
- コントロール不可能な問題が多数あり、それらが無秩序に絡み合っている状況
- 例)僻地の患者で社会的に孤立しており、法的・家族的問題を抱え、狭心症、糖尿病、慢性腎不全、うつ病があり、アルコール問題の悪化により生じた危機的状況をどうマネージメントするかを考える。
- 確実性は低いが、合意が高い領域です。混沌な状況では、問題や解決策が不明瞭であり、関係者間での意見が一致していることが特徴です。この領域では、即時の行動や対応が求められますが、結果が予測困難であり、常に変動しています。
アトラクターパターン「あるあるのシステム」を把握する
- アトラクターパターンとは、複雑なシステムが特定の状態や振る舞いに引き寄せられる現象を指す。つまり、システム内の要素やエージェントが特定のパターンや振る舞いに集束することを表しており、一見非常に複雑な行動を、比較的単純に理解することを可能にする。
- ボールを斜めに投げると、そのボールは空中を描く曲線を通って落下する。ボールの投げ方や初速度、風の影響などが全く同じであれば、毎回同じ曲線を描くでしょう。このボールが同じ軌道を辿ることがアトラクターパターンの特徴である
- しかし、ボールをわずかに異なる初速度や角度で投げると、それぞれ異なる軌道を描くことになります。これは「リミットサイクルアトラクター」と呼ばれます。リミットサイクルアトラクターでは、複数の軌道が周期的に繰り返されます。
- さらに、ボールをランダムな初速度や角度で投げると、どのような軌道を描くか予測ができません。この場合、アトラクターパターンは「ストレンジアトラクター」と呼ばれます。ストレンジアトラクターでは、軌道が複雑で予測困難な形状を取ります。
- 実際の体温は、睡眠、運動、氷水を飲むなど、さまざまな理由でかなり規則的だが非線形のパターンで変化するが、体温調節メカニズムが働いていれば、身体を狭い「正常」範囲内に保つことができる。しかし、海峡を泳いでいるときや感染症でパイロジェンが放出されたときなど、恒温機構が体温を設定された範囲内に保てない状態もある。このような状態は「平衡からかけ離れた状態」と表現され、代替アトラクターがシステムの新たな文脈を定義することを可能にする
アトラクターパターンを解釈するメリット
- アトラクターパターンの分析には、複雑性を解釈する上でいくつかのメリットがあります。
- システムの「あるあるパターン」を理解できる
- システムの「あるあるパターン」を理解できるすることで、システムの将来の振る舞いを予測し、またシステムを望ましい状態に誘導することが可能となる
- 個々のシステムの「あるあるパターン」を把握することで、個別化された医療の実現に役立つ。個々の患者のシステムの特徴や振る舞いを理解し、それに基づいて治療計画を立案することができる
- これらのメリットにより、アトラクターパターンの分析は医療現場での診断、治療、予測、制御の向上に貢献しています。複雑性科学のアプローチは、生体システムの理解と個別化された医療の実現に大きな可能性を秘めています。
アトラクターパターンを使ったPromoting health—the wider context
- 個人の健康選択に大きな影響を与える人間関係や情報源は、簡単に特定でき、かなり安定しているもの（例えば、家族、友人、同僚）もあれば、もっと曖昧で刹那的なもの（新聞の健康コラム、代替医療機関への旅行、インターネット）もある。このようなネットワークの活動や影響は、しばしば臨床医から隠されている-言い換えれば、「影のシステム」として機能しているのである(11)。しばしば、影のシステムを上書きしたり、信用を失墜させようとする強い誘惑があるが、このようなアプローチは、影のシステムがいかに粘り強く、強力な影響力を持ちうるか、また患者が単純にそこから立ち去ることができないという事実を無視している。
- より生産的なアプローチは、シャドーシステムを探求し、マッピングし、それとともに働くことである。例えば、現在では、服薬に関して、患者からのコンプライアンスではなく、患者とのコンコーダンス（一致）を求めるべきだということが広く合意されている。ライフスタイルに関連した患者の行動変容に関する文献が増えつつあるが、それは “変化に抵抗する “患者に焦点を当てている。このような状況では、小さな影響が行動に大きな影響を与える可能性がある。例えば、簡単な助言は喫煙者の2％を禁煙に導くらしいが、より集中的な助言や診察での話し合いはほとんど影響を与えない。禁煙のコンコーダンス（調和）を目指すということは、患者のコンテクストを定義するシステムアトラクター（例えば、パートナーは喫煙しているか、自宅や職場で喫煙しているか、1日の摂取量はどのくらいか、など）に働きかけることを意味する。
- 患者を喫煙の文脈にとどめているアトラクターは、特定の患者に固有のものであり、患者のシステムを変える可能性が最も高い新しいアトラクターも同様である。変化に関する文献では、変化させるべきシステムに適合する代替手段を提供することの重要性が 強調されている。患者がすでに平衡からかけ離れた 状態にある場合（例えば、初めての妊娠）、新しいアトラ クターを提供することは、相乗的で強力な効果をもたらす可能性が高い。
- プラセボ効果は、患者自身の複雑なシステムが、古いアトラクター（病気の状態）から新しいアトラクター（「記憶された健康」）の効果によって、身体が健康であるという状況へと自己調整することであると考えることができる(25)。このアナロジーを用いると、ライフスタイルの変更について交渉する医師、あるいは最近のヘルスプロモーションではより一般的な看護師は、システムがアトラクターを変更し、したがって新しいコンテキストを見つけることを促す、平衡からかけ離れた条件を患者が発見するのを手助けしていることになる。
最小限の仕様を利用する
- 最小限の仕様を利用して、一般的な目標、提案、例のみを提示する。すべての「最良」の方法を提供しない。
最小限の仕様が、複雑な計画に取って代わる
- 現在の組織的思考は、進歩のための計画が「最良」の方法を提供し、完全に詳細に規定され、全体にわたって同じレベルの詳細さで一貫して実施されなければならないという仮定の上に成り立っている。このような考え方は、新たに指定された基準を持つ詳細なガイドラインなどに反映されているが、組織に内在する自然な創造性を活用することができず、避けられない予測不可能な出来事を許容することができない。
- 最小限の仕様では、革新的で複雑な行動が生まれる環境を作り出す4つのもの、すなわち、方向指示、境界線、資源、許可を提供するのが一般的である。血栓溶解剤投与の場合、システム（プライマリーケア、急性期医療トラストなど）のリーダーは、様々な利害関係者が<例>に示すような前進するための最小限の仕様を生み出す対話に参加するためのフォーラムを作るだろう。最小限の仕様は、イノベーションのための広いスペースを提供し、共有の行動を促すものである。これらは、将来の生成的関係の産物であると同時に、促進剤でもある。最小限の仕様は、システム全体の目標とプールされた予算に基づいており、関係者がこれらを具体的な行動に移すのを助ける。これらの仕様は組織的な対話の産物であるため、完璧なものではなく、時間の経過とともに進化していくものである。一時的にはステークホルダーの心配に考慮した項目が含まれることもあが、大胆なアプローチをとることに当然伴う不安に対処するために、システムのメンバーには必要かもしれない。パラドックス、緊張、不安は複雑なシステムの自然な副産物である。
抵抗と戦うのではなく、変化の魅力を理解する
- ベストプラクティスが医療システムに普及するのは、しばしば苛立たしいほど遅い。現在の考え方は、この主な原因を “変化への抵抗 “と考えている。もし組織が油の行き届いた機械のように動いているのであれば、ベストプラクティスを組織に導入することはできるはずである。このような組織の見方では、抵抗に打ち勝ち、他所からのベストプラクティスを導入するには、強力なリーダーが必要である。
- 複雑適応システムのメタファーは、われわれが変化に対する抵抗と呼んでいる行動を認めるが、 何かに抵抗するのではなく、行動がシステム内の自然なアトラクターパターンに従うことを示唆する。変化に抵抗したり革新的な提案を行うチームメンバーの行動は、理解されていないアトラクターパターンと関連しているのかもしれない。下記で示したような質問をすることで、組織のリーダーは変化を促すより積極的な方法を見つけることができるかもしれない。
- システムのアトラクターを理解するだけでは、変化をもたらすのに十分とは限らない。自然なアトラクターに触れたり、新たなアトラクターを生み出したりするような意味のある情報を注意深く共有することで、システムの中にいる人々は、変わらなければならないと感じるようになる(29)
- 複雑性理論にインスパイアされたリーダーシップは、変化がシステム内で自然に発生し、個々人がさまざまな理由でこの取り組みに参加することを認識する。もしリーダーが、他の人々の過去の革新への努力に反映されたパターンを認め、尊重するならば、良い実践は医療システム内でより早く広まるだろう。リーダーの役割は、より良い実践に関する豊富な情報を普及させ、他の人々が自分にとって最も有意義な方法でそれらの実践を適応させることができるようなシステムを構築することである。
ばらつき(バリエーション)を許容する
- 組織を機械として制御したいという願望から、ばらつきは望ましくないと結論づけたくなる。しかし、多くの異なる要因の相互作用が存在する複雑なシステムの中では、ばらつきは当然のことである。さらに、革新とは定義上、標準から外れた変動である。すべてのばらつきを排除しようという厳格な呼びかけは、単に機械のメタファーに訴えるだけであり、イノベーションを阻害するという副産物をもたらすだろう。
- 複雑性思考は、潜在的に望ましいものであると同時に望ましくないものでもあるという、ばらつきのパラドックスを整理するのに役立つ。ある行動から得られる結果について高い確実性があり、その行動をとる人々の間で高い同意が得られているような問題については、機械の用語で考え、ばらつきを減らすことが適切である。1心筋梗塞後、禁忌事項がないのにアスピリンを服用することは、明確な例である。
- 伝統的に高い確実性と一致が存在する場合であっても、学習のために時折ばらつきがあるのは望ましいことである。例えば、ある病院グループにおける術後感染率のばらつきを分析したところ、他の病院よりもかなり良好な成績を収めている病院があることが明らかになった16。「成績が上がらない」病院を非難するよりも、より成功している病院における構造やプロセスのばらつきが、成績のばらつきにどのように寄与しているかを研究する方が有益であろう。
- あらゆるレベルのリーダーは、複雑なシステムにおけるばらつきの役割について、より洗練された見方を身につける必要がある。これは、ある問題の「何を」と「どのように」の両方について、どの程度確実で合意されているかを他者と検討すること、また、すべてが確実で合意されているように見えても、革新には時折変動が必要であることを理解することで達成できる。
その他のコツ
- 医師は、経験、エビデンス、患者の話に関する知識に基づいて、最善であろうが決定的に「正しい」決定ではないことを頻繁に行う16。
- 経験的な治療や、計画-実施-研究-行為のサイクル17を用いて、患者と一緒にさまざまな管理選択肢を試す。
- チャンキング-すべての問題を解決しようとするのではなく、1つか2つを解決してみる（たとえば、問題解決のテクニックを使う）
- 比喩を使う-問題が複雑な場合、コミュニケーションが困難になることがある。例えば、”あなたは風に頭を下げられた木のようだ “などである。
- ミラクル質問-特に患者が “行き詰まり “を感じている場合には、基本的な仮定に光を当てるような質問をする。もし、今の痛みがないとすれば、どの様なことがしたいですか？
参考文献
7)Eton DT, Ramalho de Oliveira D, Egginton JS, Ridgeway JL, Odell L, May CR, Montori VM. Building a measurement framework of burden of treatment in complex patients with chronic conditions: a qualitative study. Patient Relat Outcome Meas. 2012;3:39-49. doi: 10.2147/PROM.S34681. Epub 2012 Aug 24. PMID: 23185121; PMCID: PMC3506008. 8)Zulman DM, Asch SM, Martins SB, Kerr EA, Hoffman BB, Goldstein MK. Quality of care for patients with multiple chronic conditions: the role of comorbidity interrelatedness. J Gen Intern Med. 2014 Mar;29(3):529-37. doi: 10.1007/s11606-013-2616-9. Epub 2013 Oct 1. PMID: 24081443; PMCID: PMC3930789.
23)Stacey RD. Strategic management and organizational dynamics. London: Pitmann Publishing; 1996.
26)Edgeware: Insights from complexity science for health care leaders
27）Goldstein J. The unshackled organization: facing the challenge of unpredictability through spontaneous reorganization. Portland, OR: Productivity Press; 1994.
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