『複雑』とは
まとめ
多疾患併存状態、心理・社会的な問題から影響を受ける問題、医学的には説明できない症状など、機械論では、うまく解決できない健康問題が増加
これらの問題に対応する為に「複雑適応システム 」が用いられた
複雑適応システムは、多くの要素やエージェント（個体や組織など）が相互に結びつき、複雑な相互作用を通じて互いに影響し合うシステムを指す 複数のシステムが相互作用するときに複雑性が生じる
患者と医療システムがより複雑になっている<機械論の限界>
近年、治療および予防的ケアの改善により、生命予後が向上しただけでなく、多疾患合併症の有病率や患者の複雑性も増加している。
私たちは皆、臨床上の問題を解決するのが簡単なことではないことを経験的に知っている。しかし、私たちの多くは、人体は機械であり、病気はその部品の故障によるものであるという精神モデル（機械論）を教えられ、それを採用しがちである。このような直線的なモデルは、私たちを臨床医療をより細分化し、それぞれの機能不全に対して行うべき介入を非常に正確かつ精密に表現するように駆り立てる。
患者の問題と医療システムの複雑さが高まり、機械論で解決できない問題が増加している
以前までは、専門医は病院に勤務し、身体の特定の器官に特化し、ほとんどの問題は生物医学的な用語で説明でき、医学部で身につけた知識と技術を使って、機械論に基づき取り組むことができた。
多疾患併存状態、心理・社会的な問題から影響を受ける問題、医学的には説明できない症状など、機械論では、うまく解決できない健康問題が多数ある。これは、さらなる未知の要因・原因があるからかもしれないが、単に「問題を解決する」ための従来の方法がもはや適切でなくなっているからかもしれない
機械論とは
大きな問題を小さな問題に分解し、分析し、合理的な推論によって解決することができるとする考え方
機械論は、医療システムにおいて人間の身体や疾病を機械的な観点から理解しようとする考え方である。このアプローチでは、人間の身体は機械のような仕組みで機能し、疾病も機械の故障や不具合として捉えられる
例えば、疾患の診断や治療において、身体の特定の部位や器官を個別の機械として捉え、その機能や相互作用を研究し、問題解決に取り組む。
複雑性科学という新しい科学は、機械論が生み出した問題にうまく対処するための新しいメタファーを提供してくれる
複雑性科学は、病気（と健康）は、システム全体のさまざまな構成要素間の複雑で、動的で、ユニークな相互作用から生じるという、別のモデルを提案している。効果的な臨床的意思決定には、予測不可能性を受け入れ、全体システム内の微妙な創発力を基礎とする全体論的アプローチが必要である。複雑性科学は、臨床医と患者の双方を確実性の無益な追求から救い、一般的な科学的ルールを文脈の中で個人に適用する場合には、直感と個人的経験の使用を支持する
複雑性を説明する複雑適応システムとは？
複雑適応システムは、多くの要素やエージェント（個体や組織など）が相互に結びつき、複雑な相互作用を通じて互いに影響し合うシステムを指す。 機械論的なアプローチに代わる新たな視点を提供するために使用されるようになった。
複数のシステムが「非線形に」「境界が曖昧なまま」「それぞれのシステムのルールセットに基づき」相互作用するときに複雑性が生じる
複雑適応システムの具体例
人間の身体も、免疫系、神経系などのシステムが相互作用
医療システム自体も、医療プロバイダーや患者、保険会社、政策立案者などのエージェントが相互作用
あるクリニック院長は、外来の診療時間を少し延長するだけで、なぜスタッフがこれほど抵抗するのか理解できない。背景には、一見単純に見える勤務形態の調整が、他の社会システム（学校の子どもとの待ち合わせ、会議や学習クラスへの出席、昼食時間が決まっている他の人との接触など）との相互作用がある。
患者要因だけでなく、医師要因と環境要因も影響している
医療者要因(特定の困難な状態への苦手意識や偏見や不寛容、悪い精神状態や身体状態、知識不足、コミュニケーションスキル不足)
環境要因(時間的成約、病院ルール、地域性など)
患者要因(感情、希望、解釈、影響、性格、コンテクスト、Bio-Psycho-Socialな問題)
複雑適応システムの特徴 システムは非線形であり、予測不可能である
結局のところ、複雑システムが何をするかを正確に知る唯一の方法は、それを観察することである。
一つの要素や変数の変化が予測不能で、その変化が他の要素や変数にも影響を及ぼす場合がある。
要素が変化しやすく、関係が非線形であり、挙動が創発的で小さな変化に敏感であるため、あらゆる複雑システムの詳細な挙動は、基本的に時間の経過とともに予測不可能である。
境界が曖昧である
曖昧な境界は、問題解決を複雑にし、変化に対する予期せぬ行動につながる可能性がある。
機械的システムでは、境界は固定され、明確に定義される。例えば、何が車の部品で、何が部品でないかを知ることは問題ない。
複雑系は通常、境界があいまいである 。メンバーシップは変化する可能性があり、エージェントは同時に複数のシステムのメンバーになりうる。
それぞれのエージェントは内面化されたルールセットに基づく行動し、自己組織化し、システムは適応する。
複雑適応システムでは、エージェントは内面化されたルールセットを使って環境に対応し、それが行動の原動力となる
複雑適応システムにおいては、緊張とパラドックスは自然現象であり、必ずしも解決されるべきものではない。
複雑適応システムは内部の相互作用やフィードバックによって新たなパターンや構造が生じ、自己組織化する性質を持つ
しかし、これらのルールは固定されたものではない。システムは適応的である。
これらのシステム同士の相互作用や、ルールの変化を受け入れる必要がある。
複雑なシステムが他の複雑なシステムと相互作用する際には、決して完全には解決できない緊張とパラドックスをもたらす。
従来の還元主義的な科学的思考が、最終的にはすべてを解明し、未解決の問題をすべて解決することを前提としているのに対し、複雑性理論は、システムのさまざまな部分の間に内在するこのような緊張を心地よく受け入れ、その緊張に価値さえ見出し、システムの共進化を観察する。
複雑性がなぜ重要か
患者の複雑性は、 より高い医療資源消費や社会的支援のニーズ(5,6)の増大と関連している。したがって 、患者の複雑性は、医療システムや社会全体にとって大きな負担となる。
複雑なニーズを持つ患者は、健康上の不利益を被るリスクが高く、ケアの質が低く、ケアに対する満足度が低い。
ヘルスリテラシー、社会経済的、文化的、 環境的、行動的要因など、医学的側面以外の多くの要因が患者の複雑性に寄与している。また、患者の複雑さは部分的に診療者にも依存する。
複雑性とは、例えば病気の重症度や機能への影響の変化によって変動する、動的な状態である。そのため、その評価はさらに難しくなる可能性がある。とはいえ、複雑なニーズを持つ患者を認識することで、意思決定、ケア調整、フォローアップが改善され、救急外来受診や入院の減少に寄与する可能性がある。したがって、不適切な可能性のある医療費の削減にも貢献する。さらに、入院患者 においては、複雑な患者を早期に発見することで、 よりよい退院計画が可能となり、入院後の合併症の 予防に役立つ可能性がある。
ケースの複雑性とケアの複雑性
ケースが複雑（例えば、複数の病気が相互に影響し合い、症状が重複しているような場合）だからといって、複雑なケア(複数のシステムや専門分野が関与)が必要とは限らない。
例えば、複数の疾患を持つ末期患者などは、少なくとも１つのクリニックで完結することが多い。逆に、合併症のない患者が複雑な介入を必要とすることもある。複数の慢性疾患を抱えながらもよくコントロールされており、他に ケアを複雑にする要因がない患者は、比較的管理が容易である。
様々なケースの複雑さのレベルが、対応するケアの複雑さのレベ ルによってどのように管理されるかを示している。このような症例とケアの複雑さのマッチングを可能にするためには、両者の運用が必要であり、その結果、医療的に複雑な患者に対して効果的な医療を提供するための有効なツールとなる。
複雑性の評価方法、ツール
複雑性の定義・評価方法に関しては、定まったものがない。
INTERMED、PCAMが最もよく研究されている
INTERMED score<医学的・非医学的側面からの複雑性の評価>
INTERMEDシステムは、生物心理社会的側面により複雑な学際的ケアを必要とする患者の同定を標準化し 、学際的コミュニケーションを強化し、医療資源の必要性に関連した症例の複雑性を説明するため、de Jongeら により開発された。時間(既往歴、現在の状態、予後)を、0点(症状なし)から3点(重篤な症状)までの20項目で点数化する。通常、60点満点中20点以上が複雑性を示す。日本語版 も開発・検証されている。
評価や治療計画に必要なBPSアプローチを反映させる
PCAM(Pacient Centered Assessment Method) その他の考慮するべき要因
複雑性を増大させうるが、標準化された方法や臨床ルーチンで評価することが困難ないくつかの領域がある。これらの領域には、教育状態、認知または機能低下、予約の遅れ、虐待、精神障害、対処戦略の欠如、患者の嗜好と医療者の嗜好の乖離、アドヒアランスの低下などが含まれる。
Zulligらによると、患者の嗜好を考慮することは特に重要であるが、患者の複雑性の評価ではしばしば欠落している。さらに、親族が個人の健康管理能力 に及ぼす潜在的な影響は、定義に含まれることはほとんどなかった。
複雑適応システムにおけるアプローチ 複雑性の高い問題に対してどのようなアプローチは下記の４つがある
The certainty-agreement diagram**/**クレビンフレームワークを用いてmapping
アトラクターパターンを把握
患者を今の文脈にとどめている固有のアトラクターは？ 変化させるべきシステムに適合する代替手段は？
「最小限の仕様」を用いる
変化・バリエーションを許容しケアに活かす
詳細は次のページ＞
複雑困難事例②【複雑適応システムにおけるアプローチ】
複雑性の詳細については下記リンクを参照ください。複雑適応システムにおけるアプローチで重要なこと複雑適応システムにおけるアプローチのポイントシステム全体が良くなることが目標The certain...
参考文献 **1)**Nicolaus, Stefanie et al. “Definition of patient complexity in adults: A narrative review.” Journal of multimorbidity and comorbidity vol. 12 26335565221081288. 25 Feb. 2022, doi:10.1177/26335565221081288
2)Grant RW, Ashburner JM, Hong CS, Chang Y, Barry MJ, Atlas SJ. Defining patient complexity from the primary care physician’s perspective: a cohort study. Ann Intern Med. 2011 Dec 20;155(12):797-804. doi: 10.7326/0003-4819-155-12-201112200-00001. Erratum in: Ann Intern Med. 2012 Jul 17;157(2):152. Hong, Clemens C [corrected to Hong, Clemens S]. PMID: 22184686.
3)Wallace E, Salisbury C, Guthrie B, Lewis C, Fahey T, Smith SM. Managing patients with multimorbidity in primary care. BMJ. 2015 Jan 20;350:h176. doi: 10.1136/bmj.h176. PMID: 25646760.
4)Berry-Millett R, Bodenheimer TS. Care management of patients with complex health care needs. Synth Proj Res Synth Rep. 2009 Dec;(19):52372. Epub 2009 Dec 16. PMID: 22052205.
5) de Jonge P, Huyse FJ, Stiefel FC. Case and care complexity in the medically ill. Med Clin North Am. 2006 Jul;90(4):679-92. doi: 10.1016/j.mcna.2006.04.005. PMID: 16843768.
6)Grudniewicz A, Nelson M, Kuluski K, Lui V, Cunningham HV, X Nie J, Colquhoun H, Wodchis WP, Taylor S, Loganathan M, Upshur RE. Treatment goal setting for complex patients: protocol for a scoping review. BMJ Open. 2016 May 25;6(5):e011869. doi: 10.1136/bmjopen-2016-011869. PMID: 27225653; PMCID: PMC4885433.
7)Eton DT, Ramalho de Oliveira D, Egginton JS, Ridgeway JL, Odell L, May CR, Montori VM. Building a measurement framework of burden of treatment in complex patients with chronic conditions: a qualitative study. Patient Relat Outcome Meas. 2012;3:39-49. doi: 10.2147/PROM.S34681. Epub 2012 Aug 24. PMID: 23185121; PMCID: PMC3506008. 8)Zulman DM, Asch SM, Martins SB, Kerr EA, Hoffman BB, Goldstein MK. Quality of care for patients with multiple chronic conditions: the role of comorbidity interrelatedness. J Gen Intern Med. 2014 Mar;29(3):529-37. doi: 10.1007/s11606-013-2616-9. Epub 2013 Oct 1. PMID: 24081443; PMCID: PMC3930789.
9)Donzé J, Lipsitz S, Bates DW, Schnipper JL. Causes and patterns of readmissions in patients with common comorbidities: retrospective cohort study. BMJ. 2013 Dec 16;347:f7171. doi: 10.1136/bmj.f7171. PMID: 24342737; PMCID: PMC3898702.
10)A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis. 1987;40(5):373-83.PMID: 3558716
11)Plsek PE, Greenhalgh T. Complexity science: The challenge of complexity in health care. BMJ. 2001 Sep 15;323(7313):625-8. doi: 10.1136/bmj.323.7313.625. PMID: 11557716; PMCID: PMC1121189.
12)Plsek PE, Wilson T. Complexity, leadership, and management in healthcare organisations. BMJ. 2001 Sep 29;323(7315):746-9. doi: 10.1136/bmj.323.7315.746. PMID: 11576986; PMCID: PMC1121291.
13)Huyse FJ, Lyons JS, Stiefel FC, Slaets JP, de Jonge P, Fink P, Gans RO, Guex P, Herzog T, Lobo A, Smith GC, van Schijndel RS. “INTERMED”: a method to assess health service needs. I. Development and reliability. Gen Hosp Psychiatry. 1999 Jan-Feb;21(1):39-48. doi: 10.1016/s0163-8343(98)00057-7. PMID: 10068919.
14)Safford MM, Allison JJ, Kiefe CI. Patient complexity: more than comorbidity. the vector model of complexity. J Gen Intern Med. 2007 Dec;22 Suppl 3(Suppl 3):382-90. doi: 10.1007/s11606-007-0307-0. PMID: 18026806; PMCID: PMC2219701.
15)Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional, patient-centered model of patient complexity can improve research and practice. J Clin Epidemiol. 2012 Oct;65(10):1041-51. doi: 10.1016/j.jclinepi.2012.05.005. PMID: 22910536.
16)Zullig LL, Whitson HE, Hastings SN, Beadles C, Kravchenko J, Akushevich I, Maciejewski ML. A Systematic Review of Conceptual Frameworks of Medical Complexity and New Model Development. J Gen Intern Med. 2016 Mar;31(3):329-37. doi: 10.1007/s11606-015-3512-2. Epub 2015 Sep 30. PMID: 26423992; PMCID: PMC4762821.
17)Schaink AK, Kuluski K, Lyons RF, Fortin M, Jadad AR, Upshur R, Wodchis WP. A scoping review and thematic classification of patient complexity: offering a unifying framework. J Comorb. 2012 Oct 10;2:1-9. doi: 10.15256/joc.2012.2.15. PMID: 29090137; PMCID: PMC5556402.
18)Miller AM, Swartwout KD, Schoeny ME, Vail M, McClenton R. Care coordination to target patient complexity and reduce disparities in primary care. Public Health Nurs. 2019 Jul;36(4):451-460. doi: 10.1111/phn.12606. Epub 2019 Mar 20. PMID: 30895684.
19)Yoshida S, Matsushima M, Wakabayashi H, Mutai R, Murayama S, Hayashi T, Ichikawa H, Nakano Y, Watanabe T, Fujinuma Y. Validity and reliability of the Patient Centred Assessment Method for patient complexity and relationship with hospital length of stay: a prospective cohort study. BMJ Open. 2017 May 9;7(5):e016175. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016175. PMID: 28490567; PMCID: PMC5623372.
20)Pratt R, Hibberd C, Cameron IM, Maxwell M. The Patient Centered Assessment Method (PCAM): integrating the social dimensions of health into primary care. J Comorb. 2015 Jul 16;5:110-119. doi: 10.15256/joc.2015.5.35. PMID: 29090159; PMCID: PMC5636039.
21)Grembowski D, Schaefer J, Johnson KE, Fischer H, Moore SL, Tai-Seale M, Ricciardi R, Fraser JR, Miller D, LeRoy L; AHRQ MCC Research Network. A conceptual model of the role of complexity in the care of patients with multiple chronic conditions. Med Care. 2014 Mar;52 Suppl 3:S7-S14. doi: 10.1097/MLR.0000000000000045. PMID: 24561762.
22)Wilson T, Holt T, Greenhalgh T. Complexity science: complexity and clinical care. BMJ. 2001 Sep 22;323(7314):685-8. doi: 10.1136/bmj.323.7314.685. Erratum in: BMJ 2001 Oct 27;323(7319):993. PMID: 11566836; PMCID: PMC1121241.
23)Stacey RD. Strategic management and organizational dynamics. London: Pitmann Publishing; 1996.
24)Greenhalgh T. Intuition and evidence–uneasy bedfellows? Br J Gen Pract. 2002 May;52(478):395-400. PMID: 12014539; PMCID: PMC1314297.
25)Benson H, Friedman R. Harnessing the power of the placebo effect and renaming it “remembered wellness”. Annu Rev Med. 1996;47:193-9. doi: 10.1146/annurev.med.47.1.193. PMID: 8712773.
26)Edgeware: Insights from complexity science for health care leaders
27）Goldstein J. The unshackled organization: facing the challenge of unpredictability through spontaneous reorganization. Portland, OR: Productivity Press; 1994.
28)Greenhalgh T. Narrative based medicine: narrative based medicine in an evidence based world. BMJ. 1999 Jan 30;318(7179):323-5. doi: 10.1136/bmj.318.7179.323. PMID: 9924065; PMCID: PMC1114786.
29)Miller WL, Crabtree BF, McDaniel R, Stange KC. Understanding change in primary care practice using complexity theory. J Fam Pract. 1998 May;46(5):369-76. PMID: 9597994.
コメント
[…] […]