家庭医療/総合診療とは？：12の特徴と6つのコアコンピテンシー”

家庭医療/総合診療は、特定の疾患や臓器に限定されない専門性を持つため、医師、医療関係者、そして患者にとって「どのような医師なのか」が理解しづらい面がある。本稿では、この家庭医療/総合診療の専門性を簡潔に紹介する。

はじめに、家庭医療/総合診療の専門分野の特徴を概説する。臓器別専門医が特定の疾患や臓器に基づく専門性を持つのに対し、家庭医療/総合診療は包括的かつ継続的な医療提供において独自の特徴を有している。

専門分野の特徴を説明した後、その分野で専門性を発揮するために必要なコア・コンピテンシーについて述べる。

なお、本稿は「THE EUROPEAN DEFINITION OF GENERAL PRACTICE / FAMILY MEDICINE. WONCA EUROPE 2023 Edition」を意訳したものである。詳細は以下を参照されたい。

THE EUROPEAN DEFINITION OF GENERAL PRACTICE / FAMILY MEDICINE. WONCA EUROPE 2023 Edition | WONCA Europe

www.woncaeurope.org

家庭医療/総合診療における12の専門分野の特徴

家庭医療/総合診療の専門分野の12の主要な特徴を概説する。これらの特徴は、患者中心のケア、効率的な医療資源の利用、そして個人からコミュニティレベルまでの健康管理において、家庭医/総合診療医の重要な役割を示している。

a) 通常、医療システムにおける最初の医療接点であり、利用者に開かれた無制限のアクセスを提供し、年齢、性別、その他の個人的特徴に関係なく、すべての健康問題に対応する。

• 「通常」という言葉は、重大な外傷などの例外的な状況を考慮して使用されている。ただし、ほとんどの場合、家庭医は最初の医療接点であるべきである。医療へのアクセスに障壁を設けてはならず、家庭医は年齢や性別を問わず、あらゆる患者とその健康問題に対応する必要がある。総合診療は、不可欠なプライマリケア資源として、患者のニーズと要望に応じた幅広い活動分野をカバーする。この包括的なアプローチが、総合診療の多面性を示し、個人とコミュニティの健康管理における重要な役割を生み出している。

b) プライマリ・ケアにおいて他の専門家と協力し、必要に応じて患者の擁護者としての役割を果たしながら、他の専門分野との連携・ケアの移行を管理することで、医療資源を効率的に利用する。

• この調整役割は、質の高いプライマリケアの費用対効果を高める重要な特徴であり、患者が特定の問題に対して最適な医療専門家を受診できるようにサポートする。異なるケア提供者間の統合、適切な情報の伝達、治療のコーディネートは、調整ユニットの存在に依存している。適切な構造的条件のもと、総合診療はこの中心的役割を果たすことができる。すべての医療専門家と患者を中心としたインターフェースの発展は、ケアの質を向上させる。他の専門分野とのインターフェース管理により、この専門分野は高度な技術サービスを必要とする患者の二次医療へのアクセスを適切に確保する。また、不必要なスクリーニング、検査、治療による害から患者を守り、複雑な医療システムを案内することで、患者擁護の重要な役割を果たす。さらに、GPと診療所が提供するケアの品質と安全性を体系的に監視・評価し、継続的な品質改善に取り組む責任を担う。

c) 個人、その家族、およびコミュニティに向けた人間中心のアプローチを発展させる。

• 家庭医療は、非人格的な病理や「症例」ではなく、生活環境の文脈の中で人々とその問題に向き合う。このプロセスの起点は常に患者である。患者自身が病気をどのように捉え、対処しているかを理解することは、疾病そのものへの対処と同等に重要である。この approach の核心にあるのは、それぞれの信念、不安、期待、ニーズを持つ一人の人間である。

d) 患者のエンパワーメントを促進する。

• 家庭医療は、患者のエンパワーメントとセルフマネジメントを促進する上で戦略的な立場にある。長期的なケア、多職種連携アプローチ、独自の診察プロセス、信頼に基づく強固な関係、そして人間中心のアプローチは、患者をエンパワーする継続的な教育プロセスの基盤となる。

e) 医師と患者の間の効果的なコミュニケーションを通じて、時間をかけて関係を確立する独自の診察プロセスを持つ。

• 医師と患者の間の効果的なコミュニケーションを通じて、時間をかけて関係を確立する独自の診察プロセスを持つ。患者と家庭医の間の各接触は、進化する物語に貢献し、各個別の診察は、この以前の共有経験を活用することができる。この個人的な関係の価値は、家庭医のコミュニケーションスキルによって決定され、それ自体が治療的である。

f) 患者のニーズに応じて、長期的な継続ケアの提供に責任を持つ。

• 患者のニーズに応じて、縦断的な継続ケアの提供に責任を負う。総合診療のアプローチは、誕生（時には誕生前）から死（時には死後）まで一貫していなければならない。患者の人生全体を通じてフォローアップすることで、ケアの継続性を確保する。医療ファイルは、この一貫性の明示的な証拠である。それは診察の客観的な記憶であるが、医師と患者の共通の歴史の一部に過ぎない。家庭医は、患者の人生の実質的な期間にわたって、多くの病気のエピソードを通じてケアを提供する。また、24時間体制で医療が提供されることを確保する責任があり、自身で直接提供できない場合はそのようなケアを委託し調整する。

g) コミュニティにおける疾病の有病率と発生率によって決定される特定の意思決定プロセスを持つ。

• プライマリケアで提示される問題は、二次医療とは大きく異なる様相を呈する。疾病の有病率と発生率は病院環境とは異なり、事前選別がないため、重篤な疾患の頻度は比較的低い。臨床推論には、患者とコミュニティの特性を考慮した、特定の確率に基づく意思決定プロセスが必要となる。臨床徴候や診断テストの予測値（陽性・陰性）は、病院環境と比べてプライマリケアでは異なる重みを持つ。家庭医は多くの場合、まず疾病がないことを確認し、その後、健康不安を抱える人々を安心させる役割を果たす。

h) 個々の患者の急性および慢性の健康問題を同時に管理する。

• 家庭医療は、個々の患者のあらゆる健康問題に包括的に対応する必要がある。単に目の前の症状だけでなく、しばしば複数の問題を同時に管理しなければならない。患者は多くの場合、複数の訴えを持って受診し、その数は年齢とともに増加する傾向にある。これらの多面的なニーズに対応するには、患者と医師双方の優先順位を考慮した、問題の階層的な管理アプローチが求められる。

i) 発症初期の段階で未分化な形で現れる疾患に対処し、必要に応じて緊急の介入を行う。

• 患者はしばしば症状の発症直後に来院するため、初期段階での診断は困難を伴う。この状況では、限られた情報に基づいて重要な決定を下す必要があり、臨床検査や検査の予測値の信頼性は低くなる。よく知られた疾患の徴候でさえ、初期段階では当てはまらないことが多く、多くの疾患に共通する非特異的な症状を呈することがある。このような状況下でのリスク管理は、プライマリケアの重要な特徴である。まず緊急性の高い深刻な結果を除外し、その後の経過観察と再評価を行うことが多い。単一の診察では、しばしば一つまたは複数の症状の把握にとどまり、時に疾患の仮説を立て、まれに確定診断に至る。

j) 適切かつ効果的な介入によって、患者と患者が属するシステム全体の健康とウェルビーイングを促進する。

• 介入は可能な限り適切かつ効果的で、確かな証拠に基づくべきである。不要な介入は害を及ぼし、貴重な医療資源を浪費する可能性がある。また、介入は個人のウェルビーイングのみならず、周囲の生態系全体—生物（動植物）および非生物（気候、空気、水、土壌、食物など）の構成要素—のウェルビーイングも考慮に入れるべきである。

k) コミュニティと環境の健康に対する特定の責任を持つ。

• この専門分野は、医療問題に対処する際に、個々の患者と広範なコミュニティの双方に責任を負うことを認識している。このアプローチには、「ワンヘルス」として知られる、人、動物、環境の統合的な健康の概念が含まれる。この二重の責任は時に緊張関係や利益相反を生む可能性があるが、これらは適切に管理されなければならない。

l) 健康問題を身体的、心理的、社会的、文化的、環境的、実存的な側面から扱う。

• この専門分野は、これらすべての側面を同時に考慮し、各々に適切な重みづけを行う必要がある。疾病の行動パターンや症状の現れ方は、これらの要因によって大きく影響を受ける。そのため、問題の根本原因に取り組まない介入は、患者に多くの苦痛をもたらす可能性がある。

家庭医療/総合診療の専門性

家庭医/総合診療医は、この専門分野の原則に基づいて訓練された専門医である。家庭医/総合診療医は個人の主治医として、年齢、性別、疾病を問わず、医療を求めるすべての人に包括的かつ継続的なケアを提供する主要な責任を担う。家族、コミュニティ、文化、そして地球全体の健康という広範な文脈の中で個人をケアし、常に患者の自律性を尊重する。また、コミュニティと環境に対する専門的な責任も認識している。患者との治療計画を話し合う際、繰り返しの診療で培った知識と信頼関係を基盤に、身体的、心理的、社会的、文化的、実存的、そして地球規模の健康に関わる要因を統合的に考慮する。

家庭医/総合診療医は、健康の促進、疾病の予防、治療、ケア、緩和を提供し、個人と地球の健康を改善するため、患者のエンパワーメントとセルフマネジメントを促進する専門的役割を担う。人々、動物、自然環境からなるシステム全体をケアすることで、持続可能な生活様式の促進において患者のロールモデルとなる独自の立場を認識している。これは直接的に、あるいは患者のニーズと地域の利用可能なリソースに応じて他者のサービスを通じて行われ、必要に応じて患者のサービスへのアクセスを支援する。彼らは効果的で安全な患者ケアの基盤として、自身のスキル、個人的バランス、価値観を発展させ維持する責任を負う。他の医療専門家と同様に、臨床的側面、サービス、組織、患者の安全性、提供するケアに対する患者の満足度を継続的にモニタリング、維持し、必要に応じて改善する責任がある。

この家庭医の役割の定義は、上述の専門分野の特徴を実践する医師像を表している。これはすべての家庭医が目指すべき理想を示すものである。この定義には医療専門職全般に当てはまる要素も含まれるが、総合診療/家庭医療の専門性は、これらの特徴をすべて実践できる唯一の分野である。スキルの維持は医療従事者共通の責務だが、しばしば孤立して働く家庭医にとっては特に困難な課題となる。

家庭医/総合診療医のコア・コンピテンシー

家庭医療/総合診療の専門分野と専門家としての家庭医の定義は、家庭医/総合診療医のコア・コンピテンシーに直接つながる。ここでいう「コア」とは、適用される医療システムに関わらず、この専門分野に不可欠な要素を指す。この専門分野を特徴づける12の中心的な要素は、すべての専門家である家庭医が習得すべき12の能力と対応している。これらの能力は、以下の6つのコア・コンピテンシーにまとめることができる（括弧内は関連する特徴を示す）：

1.プライマリケア・マネジメント (a,b)

• 未分化の問題に対処しながら、患者とのファーストコンタクトを管理する能力
• 全ての健康問題をカバーする能力
• プライマリ・ケアの他の専門家や他の専門医とケアを調整する能力
• 効果的かつ適切なケア提供と医療サービスの利用を実践する能力
• ケアの質と安全性を継続的に監視、評価、改善する能力
• 医療システム内で患者に適切なサービスへのアクセスを確保する能力
• 患者の最善の利益のために擁護者として行動する能力

2.人間中心のケア (c,d,e,f)

• 患者の状況を考慮し、人間中心のアプローチで患者と問題に対処する能力
• 患者の自律性を尊重しつつ、効果的な医師-患者関係を構築するため、一般診療の相談技術を発展させ適用する能力
• 効果的にコミュニケーションを取り、適切に優先順位を設定し、協力的に行動する能力
• 健康的なライフスタイルへの行動変容を含む、患者の自己管理能力と予防意識を高める能力
• 医療資源の重複と無駄を最小限に抑えながら、患者のニーズに応じた継続的かつ調整されたケアを提供する能力

3.特定の問題解決スキル (g,h)

• 地域社会における疾病の有病率と発生率に基づいて、特定の意思決定プロセスを適用する能力
• 病歴聴取、身体診察、検査から得た情報を選択的に収集・解釈し、患者と協力して適切な管理計画を立てる能力
• 適切な診療原則を採用する能力（例：段階的な調査、時間を診断ツールとして活用、不確実性の許容）
• 必要時に迅速に介入する能力
• 初期段階で未分化な形で現れる可能性のある状態を適切に管理する能力
• 診断的および治療的介入を効果的かつ効率的に活用する能力

4.包括的アプローチ (i,j)

• 個人の急性および慢性の健康問題を含む、複数の訴えと病態を同時に管理する能力
• 健康促進と疾病予防戦略を適切に適用し、健康とウェルビーイングを向上させる能力
• 健康促進、予防、治療、ケア、緩和、およびリハビリテーションを効果的に管理
• 調整する能力
• 地球規模の健康、ワンヘルス、持続可能性の課題に対する人類の対応を強化するため、患者、他の専門家、公衆衛生関係者、政策立案者とパートナーシップを構築し協働する能力

5.コミュニティ指向 (k)

• 個々の患者の健康ニーズと、その患者が属するコミュニティの健康ニーズを、利用可能な資源とバランスを取りながら調和させる能力
• 患者とそのコミュニティの健康ニーズを、地球規模の健康ニーズと統合する能力
• 環境に配慮した診療所の立地を選択し、低エネルギー消費またはエネルギー中立的な施設を設置する能力
• 環境負荷の最も少ない専門的な医療実践方法を選択する能力

6.全人的モデリング (l)

• 生物-心理-社会モデルを用いて、文化的、実存的、環境的側面を考慮に入れる能力
• 医療資源の消費に焦点を当てながら、患者と地球の健康の相互利益についてコミュニティに情報提供する能力
• 薬物の処方と減薬、診断テスト、スクリーニング、予防活動の選択において、根拠に基づいた判断を下す能力

コアコンピテンシーの適用に不可欠な3つの追加的特徴(文脈的、態度的、科学的特性)

人間中心の科学的専門分野として、コア・コンピテンシーの適用に不可欠な3つの追加的特徴がある。これらは医師の個人的特性に関わるもので、実際の職場での中核的能力の適用能力を左右する。一般診療では、家庭医と協働する人々との密接な関係により、これらの特性がより大きな影響を持つ可能性がある。ただし、これらの特性はすべての医師に関係し、一般診療に限ったものではない。

a. 文脈的：医師自身のコンテクストと診療する環境を理解すること。

患者中心の専門分野である総合診療は「高コンテクスト」であり、問題定義や介入の様々な側面において、患者の健康信念の主観的世界、家族や文化的影響を受け入れるものである。反対に、他のほとんどの専門分野は「低コンテクスト」の分野として発展し、可能な限り客観的事実、測定可能な定量的情報、視覚的診断技術に意思決定を限定しているものである。「高コンテクスト」での診療の結果、医師は単なる医療提供者としてではなく、個人として患者との関係に関与することになるのである。医師は、個々の患者とのパートナーシップにおいて、自身の態度、長所と短所、価値観や信念を理解し、活用することを学ばなければならないのである。

• これには、労働条件、コミュニティ、文化、財務的および規制的枠組みが含まれる。
• 地域社会の影響（社会経済的要因、地理、文化を含む）が職場と患者ケアに与える影響を理解すること。
• 全体的な業務量が個々の患者に提供されるケアに与える影響、およびそのケアを提供するために利用可能な設備（例：スタッフ、機器）を認識すること。
• 診療レベルでヘルスケアが提供される財政的および法的枠組みを理解すること。
• 医師の個人的な住居と労働環境が提供するケアに与える影響を理解すること。

b. 態度的：医師の専門的能力、価値観、倫理に基づくもの。

総合診療医が対象とする社会や人口には、基本的な文化的（宗教的なものを含む）および政治的な違いがある。これにより、職務内容にも差異が生じる可能性がある。総合診療は、他のどの分野よりも社会的な違いに影響される臨床分野である。総合診療医は社会と医療の間の橋渡し役を担う。これらの要因は医師個人にも影響を与えるため、自身の態度を認識し、明確にし、患者と率直に共有することが、習得すべき重要なコンピテンシーの一つとなる。

• 自身の能力と価値観を認識し、臨床実践の倫理的側面（予防/診断/治療/ライフスタイルに影響を与える要因）を特定すること。
• 自己認識を持つこと：自身の態度と感情が診療の仕方を決定する重要な要因であることを理解すること。
• 個人の倫理を正当化し明確にすること。
• 仕事と私生活の相互作用を認識し、それらのバランスを取るよう努めること。

c. 科学的：実践に対して批判的かつ研究に基づくアプローチを採用し、継続的な学習と品質改善を通じてこれを維持すること。

総合診療は、高度にコンテクストに依存し個人に焦点を当てた分野でありながら、可能な限り科学的証拠に基づくべきものである。患者管理における経験は極めて重要であるが、医学文献やガイドラインで公表・収集された信頼できる証拠によって裏付け、検証されるべきものである。家庭医には、科学的研究を批判的に検索、収集、理解、解釈し、適切に証拠を活用する能力が求められる。実践経験を批判的に振り返る姿勢は、専門的キャリアを通じて維持されるべきものである。さらに、生涯学習と質の向上の原則を理解し実践することは、不可欠なコンピテンシーとみなされるべきものである。

• 科学的研究の一般的原則、方法、概念、および統計学の基礎（発生率、有病率、予測値など）に精通していること。
• 病理学、症状と診断、治療と予後、疫学、意思決定理論、仮説形成と問題解決の理論、予防医療の科学的背景について徹底的な知識を持つこと。
• 医学文献にアクセスし、読み、批判的に評価する能力を持つこと。
• 継続的な学習と品質改善を発展させ維持すること。

ワンヘルス、プラネタリーヘルス、持続可能性は、6つのコア・コンピテンシー、12の特徴、そしてそれらの適用に不可欠な3つの追加的特徴すべてに対する新たな統合的アプローチを可能にする基盤を創造する。

WONCAの木

GP/FMの6つのコアコンピテンシーと12の特性は、すでにワンヘルス、プラネタリーヘルス、持続可能性の概念を包含しており、これらは定義の科学的、態度的、文脈的側面の基盤に組み込まれている。しかし、コアコンピテンシーと特性が環境衛生にどのように機能するかをさらに詳細に説明する必要がある。これは、異なるコミュニティや背景に関連する医療の質の要素を改善することに焦点を当てることで達成できる。実装の基盤は、総合診療医/家庭医が患者と協力して、我々の専門分野に求められる新しいアプローチを開発し、医療セクターの他の関係者、政策立案者、その他の人々と連携して、我々が共に直面しているグローバルな環境問題の解決に取り組む必要性を示している。コアコンピテンシー、本質的な適用特性、実装の基盤の相互関係は、この専門分野を特徴づけ、その複雑さを浮き彫りにしている。この複雑な相互関係が、教育、研究、品質改善に関連するアジェンダの開発を導き、それに反映されるべきである。スイスカレッジが作成したWONCAツリー（2011年版および2023年改訂版）は、この相互関係を明確に示している：

https://www.woncaeurope.org/kb/european-definition-gp-fm-2023より引用

まとめ

本記事は、総合診療/家庭医療（GP/FM）の分野における核心的概念と特徴を包括的に論じている。GP/FMは医療システムにおける最初の接点であり、年齢や性別を問わず、あらゆる健康問題に対応する。包括的かつ継続的なケアを提供し、患者中心のアプローチを採用している点が特徴的である。また、効率的な医療資源の利用と、他の医療専門家との協調を重視している。

GP/FMの基盤を形成する6つのコアコンピテンシーと12の特性は、総合診療医の実践的スキルと理論的知識の両方を網羅している。これらは、この分野の複雑性と重要性を示すものである。

総合診療医は、患者との個人的関係を重視し、自身の態度、価値観、倫理観を理解し活用することが求められる。患者とのパートナーシップを通じて、個別化されたケアを提供する能力が強調されている。

新たな統合的アプローチとして、ワンヘルス、プラネタリーヘルス、持続可能性の概念がGP/FMの基盤となっている。これらの概念は、GP/FMの実践をグローバルな健康課題と結びつける重要な役割を果たしている。

WONCAツリーは、コアコンピテンシー、本質的な適用特性、実装の基盤の複雑な相互関係を視覚的に表現している。このツリーは、GP/FMの複雑性と多面性を理解するための有用なツールとなっている。

結論として、この専門分野の複雑性と重要性が強調され、グローバルな環境問題への取り組みを含む継続的な教育、研究、品質改善の必要性が明確に示されている。GP/FMは、個人中心のケアと科学的証拠に基づく実践のバランスを取りつつ、社会的変化に適応し続ける動的な分野であることが強調されている。さらに、総合診療医の役割が、単なる医療提供者を超えて、患者の擁護者、コミュニティのリーダー、そして持続可能な医療システムの推進者へと拡大していることが示唆されている。