フロセミド、ループ利尿薬の使い方

ループ利尿薬は、最もよく使われる薬の一つです。
救急外来、定期外来、在宅、緩和とあらゆる場面で使用されます。
近年は、『むくみを取る薬』としてネット販売もされています。
利尿薬の使い方をフロセミドを中心に勉強し直しました。
文献は主にUp to dateです。

Tips・Pit fall
フロセミド(ラシックス)の使用法
副作用
1. 目標達成すれば
同効薬の使い分け
1. アゾセミド(ダイアート)
2. トラセミド(ルプラック)
代替療法
1. スピロノラクトン
2. サムスカ
CQ
1. ラシックス使用中にCRE上昇したら？

Tips・Pit fall

☑フロセミドの効果は内服：静注＝1:2

☑利尿は30分以内に起こり、ピークは1〜2時間、6時間で切れる

☑生食＋自由水の尿がでる

☑低Albだと効果が低い

☑腸管のむくみがあると、内服薬が吸収されにくい

フロセミド(ラシックス)の使用法

初期量

・利尿薬内服歴あり→内服量の1-2倍I.V

・利尿薬内服歴なし→20〜40mgi.v(eGFR30以下or重症なら増量)

・CKD症例はCr×20mgi.vを目安に

☑目標尿量は6時間までに100-150ml/h以上

反応なければ

・2-3時間後に評価、反応乏しければ初回の倍量を投与

・最大有効量まで増量可

　☑eGFR30ml/min以上：最大有効量フロセミド80mgI.V

　☑eGFR30ml/min以下：最大有効量フロセミド200mgI.V

・最大有効量でも反応なければ持続を試す

☑eGFR 75ml/min以上→5mg/h(だめなら10mg/h)

☑eGFRが30ml/min以下→20ml/h(だめなら40mg/h)

Max dose

・極量は400-600mg/day

・超えると耳毒性

副作用

☑低Na,K血症

☑高尿酸血症

☑代謝性アルカローシス

目標達成すれば

・12時間ごとに反応した量を
・下腿浮腫が消失すれば、内服に切り替え
・Dry Weightまで加療

同効薬の使い分け

★フロセミド：アゾセミド(ダイアート)：トラセミド(ルプラック)＝40:60:20

アゾセミド(ダイアート)

・12時間持続、RAA系や交感神経を刺激しにくい

・長期投与する際は切り替え

トラセミド(ルプラック)

・内服でもI.Vとほぼ同等の効果

代替療法

スピロノラクトン

長期に利尿薬を使う人はadd onを

・1日12.5mg-25mgから4週間後に増量(目標は25-50mg/day)

良い適応

・症候性HFを有するHFrEFの患者でLVEFが35％以下の場合

・LVEFが40％以下の心筋梗塞（MI）後、ACEARBが投与されており、症候性HF or DMがある

・肝不全に対してはフロセミド：スピロノラクトン=２：５

サムスカ

使用開始2日目の体重減少,Na濃度上昇の効果あり

使用開始5日目での呼吸困難改善の効果あり

⻑期死亡,短期死亡,心不全の悪化,入院期間,腎機能増悪に関しては改善なし

CQ

ラシックス使用中にCRE上昇したら？

・他の原因を探す(腎毒性薬剤,尿路閉塞 )

・CVPがまだ高ければまだ利尿を

・利尿が得られないのにCRE上昇は透析考慮

・cre上昇は体液の希釈を表しているだけかも。。

・心不全の治療中にcre上昇した人の方が予後が良かった