医師患者関係

医師と患者の関係には様々な側面がある

The doctor patient relationship
General practitioners viewed the doctor–patient relationship as foundational to whole-person care, facilitating knowledge of the patient, trust and management.

個人的な側面

  • 患者に対して励ましや肯定、無条件の受容を提供する。長期的に継続することで、こうした関係は友人関係に似てくると振り返るGPもいた。「ある患者はとても居心地がよく、まるで友人のようだ」
  • 患者を人として認識する…イボも含めて…病気以上に気にかける…人生に興味を持つ…たぶん心を開く…『死と死についてどう考えているか…病気…霊的根拠はあるのか』…」。彼らの世界観が影響を与えている
  • 最後の時、(患者は)私にハグをし、…泣いていました。私たちは本当に長い道のりを一緒に歩んできた…そうでしょう…私たちは成長を助けてきた…そして私たちはお互いのために存在してきた…。私はあなたの癌を診断し、あなたはそれを克服した。そして、あなたは他の病気にかかり、私はあなたを誇りに思います……私はとても感動しました……あなたの旅路を歩んできたことに
  • しかし、このような医師と患者の関係は普遍的なものではない。「まるで友人のような」患者もいると振り返ったGPは、「とても抵抗があり、警戒心が強い」患者もいると指摘した。

専門職としての側面

  • 医師と患者の関係を支えているのは、職業上の義務という要素である。
  • 個人的な理由や道徳的な理由で接することが困難な患者に対しては、ケアを促進する医師と患者の関係を築くために、「自分の感情を葬る」責任がある
  • しかし、この義務は必ずしも絶対的なものではありませんでした。そして、私たちは皆、遅かれ早かれ、自分が最適な医師でない人がいることに気付くと思います

ビジネス・取引の側面

  • 医師は、診療費に相当する健康的な治療関係を築かなければならない
  • 逆に、何度も受診する必要があるのに払えない場合や、医師が繰り返し受診することで請求額を最大化しようとしていると患者が疑っている場合、民間請求がケアの継続性を乱す可能性があると指摘する参加者もいた。
  • また、医師が利益を最大化することに主眼を置いている場合、ビジネスの側面がWPCの障壁になると考える参加者もおり、同僚との間でこのようなことが起こることがある

相互性の要素

  • 患者は少なくともある程度は医師を理解していると認識している。そのため、医師の人柄や振る舞いがケアに関係する
  • 医師と患者の関係は相互性の要素であり、不完全であることは有益である可能性も示唆した
  • 患者は医師との関係も大切にしたいのです。人間として見られることは重要であり、完璧ではない…私は人間的でありたいし、ちょっとした…関係を作りたい。自分が完璧でなく、それを完璧でない患者さんに伝えることができれば、患者さんに「やってみようか」と思ってもらえるのではないでしょうか。

医師-患者関係の治療的側面

医師と患者の関係のメリット

安全基地

  • GPが患者の健康を害すると思われる要因に敏感に挑戦できる状況を作り出し、共有された意思決定による管理を促進する
  • 信頼関係があればこそ、時間をかけて、患者のウェルビーイングに悪影響を及ぼすと思われる行動や恐怖、世界観に敏感に疑問を投げかけ、挑戦することができる文脈が生まれる

マネジメントを容易にする

  • 医師と患者の関係に基づく信頼が礎となり、共有された意思決定を促進し、管理勧告の遵守を容易にする。
    • 彼らが私を信頼すれば、彼らはすべて…あるいは少なくともそのほとんどを守ってくれるだろう。逆に、患者があなたを信じていないなら、何を言っても無駄である

マネジメントの幅が広がる

  • 医師と患者の関係によって、医師が患者を一人の人間として知ることができるようになる。患者の健康問題の要因を理解し、患者を多面的な人間として扱い、状況に応じたアドバイスを提供することを容易にする。
  • 患者の積極的な関与を優先し、患者中心のケアの重要な側面である治療関係を強化するためにアセスメントを使用することができる

継続性のメリット

  • プライマリ・ケアでは、知識は関係性の中で形成される。診断と治療 目標の策定には、対話と非言語コミュニケーションを協働プロセスで解釈し、関係性の信頼を築き、関連情報の開示を促進し、時間をかけてケアの継続性を提供する ことが必要である。

WPCを行うには患者との十分な時間が必要であり、時間の投資はけるWPCの「深さ」の次元に関連し、十分な時間は、効果的WPCの主たる促進要因であることを示している
  • 15分の予約枠は…全人的ケアには使えない…急性期ケアには使えるが…慢性期ケアには使えない…それが大きな障害になっている
  • 時間は、医師と患者の関係において、おそらく唯一最大の…資産である
  • 一方ラポールが存在する場合、医師と患者の関係が「かなり早く発展することがある
  • 最初の評価を導きながら、長期的なGPケアに沿うように、時間の経過とともに詳細が明らかになることを認める

医師-患者関係を築くために

医師-患者関係を構成する要素

  • Riddは、患者の視点の系統的レビューに基づき、関係の深さを構成する4つの要素つまり、信頼、知識、尊重(友情に例えられる)忠誠心を特定した。
  • ScottRazzaghiは、癒しの関係の3つの関係要素のうち、信頼と「知られているという感覚」/「認められているという感覚」を2つとし、ともに3つ目の要素として希望を挙げている
  • 患者中心のコミュニケーションスキルも重要

Shared presence<癒やしを促進する医師-患者関係>

  • Shared presenceとは、医師と患者が深い信頼感、尊敬の念、そして癒しを促進する「知ること」の状態になること
  • 医師と患者(そして実際、すべての医療提供者と医療受領者)の間のコミュニケーションは、問題、時間、診療場所、患者の臨床歴に関係なく、Shared presenceが生じる媒体となる
  • Shared presenceにより、患者は「知られている」と感じ、病気と疾患の両方に対処できるようになり、医師は、提供する生物医学的治療とは無関係に治療的なつながりの存在を感じる

Shared presenceの4つの要素

  • これらの要素が繰り返し相互作用することで、Shared presenceと最終的な成果の向上が起こる最高の機会を提供する
対人関係スキル
  • 患者の関心を探求する
    • 内省を実践し、医師と患者の視点の違いを受け入れ、別の期待を考慮し、それに応じて対話のスタイルを調整する医師の能力に基づいている。
  • 患者を”見る”
    • 好奇心を表現することで真の関心を示す(Jagosh et al, 2011)
    • 患者の発表を注意深く聞き、患者の語りの根底にある特別な懸念に注目する(Mishler, Clark, Ingelfin- ger, & Simon,1989)
    • 身体検査を思慮深く行い、意識的に触診を行い 、 患 者 の 反 応 を 観 察 す る (Verghese, 2009; Verghese, Brady, Kapur, & Horwitz, 2011)
    • 患者さんが表現する感情も、自分自身が経験する感情も、感受性豊かに観察すること (Halpern,2003)
    • 適切な治療計画を立てるために、言葉や 時 間 の 使 い 方 を 注 意 深 く 考 え る(Coulehan et al, 2001; Mauksch, Dugdale, Dodson, & Epstein, 2005)
    • 創造的直観とストーリーテリング(Korner et al., 2010)の概念は、他者とつながり、 理解すること関連する
関係性の文脈
  • 心理的、社会的、霊的なケアの文脈を臨床的な出会いに統合することによって、Shared presenceを促す
  • 関係性(家族・Care giver)、組織的要因(経済的・専門的リソース、リテラシーなど)コンテクスト(宗教・SDH・illness)を理解することはShared presenceの第一歩
  • これらの洞察を臨床的な相互作用に反映させるためには、患者限界を超え、病気体験の中で患者が発揮する強みを評価する必要がある(Ventres,2012a)

臨床での行動
  • 患者とのつながりを構築すること、患者の主観を引き出すこと、患者の悩みに共感すること、健康的な行動を喚起することを意図して患者を教育することが含まれる
  • それぞれは、言語と振る舞いの使用を通じて達成される。それぞれは、患者の症状や懸念を思慮深く正確に把握する作業を促進する(Feldman & Berkowitz, 2012; Frankel& Stein, 2001)。それぞれは、結果を決定 するのに役立つ関係性の基盤に基づくものである。これらの行動の意図は、思いやりのある配慮と共感的な理解力を病歴聴取とシームレスに統合することである
  • 適切な「間主観」(Galbusera & Fellin, 2014)、すなわち「対人関係、 共感、知覚のスキル」(Parnas & Gallagher, 2015, p.77)を用いることも関連

Healing outcome

  • Shared presenceによるoutcomeにはヒーリングに貢献する健康行動への変化と、治療的効果の2種類がある。
  • 親密さ、パートナーシップ、理解、信頼などの感情的な反応は、より良い治療成果が得られる。これは、定量的な健康関連行為(特に治療計画の遵守率の向上)、臨床効率、医療結果(臨床状態の肯定的な変化を含む)の改善であり、様々な分野の境界を越えて繰り返し実証されている

癒しの関係

Relationships in healing – BJGP Life
  • 判断せずに相手を大切にすること、時間をかけてコミットすること、患者にとって有益な方法で権力を管理することなどの個人的な要因が、癒しの関係を特徴づける

Healingを促進するための3つの重要なプロセス

Understanding Healing Relationships in Primary Care
PURPOSE Clinicians often have an intuitive understanding of how their relationships with patients foster healing. Yet we know little empirically about the exper...
  1. 偏見のない感情的な絆を大切にすること
  2. 力を認めること、患者に最も有益な方法で臨床家の力を意識的に管理すること
  3. 患者を長期にわたってケアするという約束を守ること、表示することであった。
  • これらのプロセスにより、信頼、希望、そして知られているという感覚という3つの関係的な成果がもたらされる。
  • これらのプロセスを促進する臨床家の能力は、自信、感情の自己管理、マインドフルネス、および知識である

コメント

  1. […] […]

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