●臨床状況
血便、腹痛で救急外来を受診した65才女性、下部内視鏡で虚血性腸炎と診断。
糖尿病、高血圧、CKDのない虚血性腸炎患者は初めて見たため最新のSystematic Reviewを読んでみることとした。
ここからは論文の内容を
Presentation and Management of Ischaemic Colitis: A Systematic Review. World J Surg. 2019 Oct 23
【Point】
・虚血性腸炎に治療を支持するエビデンスはなく
経験的治療がなされているのが現状である。
・右結腸のみの虚血性腸炎(IRCI)は予後が悪い
【ベースライン】
・24の観察研究からの患者の累積数は3241人
・1353人(41.7%)は男性で、1888人(58.2%)は女性
→閉経後変化のアテローム性動脈硬化症が関係するからと考えられる
・平均年齢は70(19~98年)歳
【孤立性右結腸虚血(IRCI)と非孤立性右結腸虚血(非IRCI)の特徴】
【その他】
・IRCI患者は死亡率が高い。
これは、IRCI患者の方が併存疾患が多いためと考えられる。
・死亡の主な原因は多臓器不全と敗血症であった。
(その他の死亡の危険因子40歳以上の年齢、男性、COPDであった。)
・全体の再発は9%であった。
・SMA閉塞性疾患はIRCI患者の最大29%に認められ、非IRCI患者より三倍高い
→IRCI患者には早期腸間膜血管造影を実施して、
SMA閉塞または治療可能な狭窄を除外すべきである。
・再発性ICのリスクを最小限に抑えるための
ルーチンの予防的抗血小板療法を示唆するエビデンスはない。
●考察
まだまだエビデンスが定まっていない領域みたいです。
不定愁訴かとおもっていたご老人の腹痛も実は虚血性腸炎であったかもしれません。
特に血管リスクの高い人の右腹部痛は下部内視鏡を勧めても良いかもしれない。。。
●ちなみにUp to dateでの記載はこちら
Up to date >Summary and Recommendation
【疫学】
結腸虚血は最も頻度の高い腸管虚血であり、高齢者に最も多くみられる。
大部分の患者は一過性の非血管性虚血を有し、後遺症なく消失する。
一部の患者は結腸壊死および壊疽を発症し、生命を脅かすことがある。
長期合併症には、持続性の分節性大腸炎および狭窄の発生がある。
【症状】
結腸虚血の臨床症状は、臨床状況および虚血の程度と期間に依存して異なる。
急性結腸虚血の患者は、急速に進行する軽度の腹痛および圧痛で発症する
腹痛発症後24時間以内に、軽度から中等度の直腸出血または血性下痢が起こる。
【診断】
結腸虚血の診断は、病歴、身体診察、および臨床状況に基づいて臨床的に診断する。
下部内視鏡検査 (典型的には結腸鏡検査) により、結腸虚血の診断を確定できる。
腹部CTは、腹痛の代替診断を除外するのに有用である。
造影CTは、診断がはっきりしない場合に有用である。
【鑑別診断】
急性腸間膜虚血、感染性大腸炎、炎症性腸疾患、憩室炎、放射線腸炎
孤立性直腸潰瘍症候群、結腸癌など
→便培養、虫卵および寄生虫、CD検査を考慮すべきである。
【治療】
急性結腸虚血の治療は、その重症度および臨床状況に依存する。
結腸壊疽または穿孔があれば、ICUで支持療法が必要である。
中等度から重度の患者には、経験的に広域抗生物質を投与すべきである。
内科的管理が治療の基礎であるが、選択された症例では血行再建術が適切である。
【予後】
非閉塞性結腸虚血患者の予後は、疾患の重症度、分布、および併存疾患に依存する。 ほとんどの患者は1~2日以内に改善し、1~2週間以内に寛解する。
併存疾患を基礎にもつ患者および右側虚血性大腸炎をもつ患者は予後不良である。
重度または反復性の虚血は、慢性虚血性大腸炎または腸狭窄につながることがある。
●今回の論文
Demetriou G, Nassar A, Subramonia S. The Pathophysiology, Presentation and Management of Ischaemic Colitis: A Systematic Review. World J Surg. 2019 Oct 23. doi: 10.1007/s00268-019-05248-9. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID:31646369.
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